دانلود فایل

جنگلهای شمال ایران میراثی بهجا مانده از دوران سوم زمین شناسی است که به علت تخریب و تداخلات شدید، امروزه قسمت عظیمی از مناطق پست آن نابود شده و تنها لکههایی از این جنگلها باقی مانده است. این لکههای باقیمانده بهویژه در قسمتهای کم ارتفاع و پست جنگلی در جنوب دریای خزر دارای اهمیت فوق العاده بوده و از ارزش بالای حفاظتی و مدیریتی برخوردار است. نور و سیسنگان دو تکهی بزرگ از این جنگلهای پست هستند که مورد تحقیق فلوریستیکی و جامعهشناسی قرار گرفتند. گونههای گیاهی جمعآوری شده از این مناطق نشاندهندهی وجود 225 گونهی گیاهی متعلق به 178 جنس و 76 تیرهی گیاهی است. Poaceae با 28 گونه، Asteraceae با 18 گونه و Rosaceae با 9 گونه، به ترتیب بیشترین غنای گونهای را نشان میدهند. جنسهای دارای بیشترین تعداد گونه به ترتیب Carex (با 6 گونه)، Veronica (با 5 گونه) و Euphorbiaو Solanum (هر کدام با 4 گونه) میباشند. به لحاظ طیف شکل زیستی، تروفیتها با 2/30%، اشکالزیستی غالب را تشکیل میدهند و به دنبال آن، ژئوفیتها (1/27%) و همیکریپتوفیتها (9/20%) قرار دارند. فلور این مناطق، عمدتاً از عناصر چندناحیهای با 60 تاکسون (3/27%) وسپس عناصر اروپا-سیبری/ایرانو-تورانی/مدیترانهای با 43 تاکسون (5/19%) تشکیل شده است.بر اساس شاخص تشابه سورنسن، برخی شباهتهای فلوریستیکی بین دو جنگل وجود دارد.با جمعآوری دادههای جامعهشناسی از 55 قطعه نمونه و آنالیز دادهها با استفاده از تکنیکهای TWINSPAN وDCA در نرمافزار JUICE، چهار واحد پوششی در این دو منطقه تشخیص داده شد که عبارتند از: Celtis australis-Buxus hyrcana، Fraxinus excelsior subsp. coriariifolia-Cardamine tenera، Populus caspica-Alnus subcordata و Parrotia persica-Carpinus betulus. جنگلهای پست نور و سیسنگان، بهعلت فشار فعالیتهای انسانی و چرای دام، در معرض خطر حذف گونههای گیاهی و یا تغییر جوامع طبیعی میباشند.

کلمات کلیدی:فلور، جامعه شناسی گیاهی، جنگل پست هیرکانی، شکل زیستی، سیسنگان، نور

فهرست مطالب

عنوان صفحه

مقدمه 1

فصل اول- مروری بر منابع علمی

1-1- تعریف جامعه شناسی گیاهی و مروری بر تحقیقات جامعه شناسی در جهان 4

1-2- مروری بر بررسیهای فلوریستیکی و جامعهشناسی پوششگیاهی در جنگلهای هیرکانی 6

1-2-1- مروری بر مطالعات انجام گرفته در جنگلهای نور و سیسنگان 13

1-3- اهداف مطالعه 13

فصل دوم- مواد و روشها

2-1- ویژگیهای مناطق مورد مطالعه 15

2-1-1- موقعیت پارک جنگلی نور 15

2-1-1-1- هیدرولوژی منطقه 16

2-1-1-2- وضعیت زمینشناسی و خاک جنگل نور 16

2-1-2- موقعیت پارک جنگلی سیسنگان 17

2-1-2-1- وضعیت زمین شناسی جنگل سیسنگان 18

2-1-2-2- وضعیت خاک جنگل سیسنگان 19

2-2- وضعیت اقلیمی جنگلهای نور و سیسنگان 19

2-3- روش تحقیق 20

2-3-1- شناسایی گونههای گیاهی 2

2-3-2- نگهداری نمونهها 22

2-3-3- تعیین اشکال زیستی گونهها 23

2-3-4- تعیین پراکنش جغرافیایی گونهها 24

2-4- شباهت فلوریستیکی جنگلهای نور و سیسنگان 25

2-5- تجزیه و تحلیل دادههای جامعهشناسی 26

فصل سوم- نتایج

3-1- نتایج فلوریستیکی در مناطق مورد مطالعه 28

3-2- اشکال زیستی 47

3-3- پراکنش جغرافیایی 48

3-4- نتایج حاصل از فرمول سورنسون 50

3-5- نتایج جامعه شناسی 50

فصل چهارم-بحث

4-1- فلور و تنوع زیستی 75

4-2- بررسی اشکال زیستی 78

4-3- بررسی پراکنش جغرافیایی 79

4-4- بحث بر روی جوامع گیاهی موجود در مناطق مورد بررسی 81

4-4-1-Celtis australis-Buxus hyrcana 81

4-4-2- Fraxinus excelsior subsp. coriariifolia-Cardamine tenera82

4-4-3- Populus caspica-Alnus subcordata83

4-4-4- Parrotia persica-Carpinus betulus84

4-5- مروری بر سین تاکسونهای معرفی شده در مناطق پست هیرکانی 85

4-6- پیشنهادات 87

پیوستها 90

منابع و مراجع 111-9

فهرست شکلها

عنوان صفحه

شکل 2-1- موقعیت جغرافیایی جنگل نور و سیسنگان در زمینهای پست اطراف دریای خزر 18

شکل 2-2- نمودار آمبروترمیک شهرستان نوشهر 20

شکل 3-1- مهمترین تیرهها به لحاظ تعداد جنس 45

شکل 3-2- مهمترین تیرهها به لحاظ تعداد گونه 46

شکل 3-3- جنسهای دارای بیشترین تعداد گونه 47

شکل 3-4- طیف شکل زیستی گیاهان جمع آوری شده در دو جنگل نور و سیسنگان 48

شکل 3-5- کوروتیپهای غالب گیاهان در جنگلهای نور و سیسنگان 49

شکل 3-6- Celtis australis-Buxus hyrcana52

شکل 3-7- درخت شمشاد (Buxus hyrcana Pojark.) 53

شکل 3-8- گیاه داغداغان (Celtis australis L.) 53

شکل 3-9- درخت زبانگنجشک (Fraxinus excelsior L. subsp. coriariifolia (Scheele) A.E. Murray) 54

شکل 3-10- Cardamine tenera S.G.Gmel. ex C.A.Mey. 55

شکل 3-11- Populus caspica-Alnus subcordata56

شکل 3-12- درخت سفیدپلت (Populus caspica Bornm.) 57

شکل 3-13- توسکای ییلاقی (Alnus subcordata C.A.Mey.) 58

شکل 3-14- Parrotia persica-Carpinus betulus59

شکل 3-15- درخت آهن (Parrotia persica (DC.) C.A.Mey.) 59

شکل 3-16- درخت ممرز (Carpinus betulus L.) 60

شکل 3-17- نمایش پخش قطعات نمونه در آنالیز رستهبندی DCA 7

شکل 4-1- تراکم بالای درختان و درختچههای شمشاد در جنگل سیسنگان 77

شکل 4-2- آتش زدن درختان در جنگل نور 88

شکل 4-3- قطع درختان در جنگل نور 88

شکل 4-4- چرای دام در عرصهی جنگل نور 89

فهرست جدولها

عنوان صفحه

جدول 3-1- لیست گونههای گیاهی مناطق مورد مطالعه 29

جدول 3-2- تعداد تیرهها، جنسها و گونهها در گروههای گیاهی 42

جدول 3-3- تعداد جنسها و گونهها در هر تیره 43

جدول 3-4- جدول قطعات نمونه از جنگلهای نور و سیسنگان 61

جدول 3-5- جدول سینوپتیک 6

لیست علایم و اختصارات

فهرست بین المللی اسامی گیاهان (International Plant Names Index) IPNI

گروه فیلوژنی نهاندانگان (Angiosperm Phylogeny Group) APG

چندناحیهای (Pluri-regional) PL

نیمه جهان وطنی (Sub-Cosmopolitan) SCOS

جهان وطنی (Cosmopolitan) COS

اروپا-سیبری (Euro-Siberian) ES

ایرانو-تورانی (Irano-Turanian) IT

مدیترانهای (Mediterranean) M

اندمیک (Endemic) Endem, En

رستهبندی غیرمحدودشده (Detrended Correspondence Analysis) DCA

کاموفیت (Chamaephyte) Ch

ژئوفیت پیازدار (Bulbose Geophyte) GB

ژئوفیت بنهدار (Corm Geophyte) GC

ژئوفیت ریزومدار (Rhizomatose Geophyte) GR

ژئوفیت استولوندار (Stoloniferous Geophyte) GS

ژئوفیت غدهدار (Tuber Geophyte) G

همیکریپتوفیت (Hemicryptophyte) Hem

هلوفیت (Helophyte) Hel

هیدروفیت (Hydrophyte) Hyd

فانروفیت (Phanerophyte) Ph

تروفیت (Therophyte) Th

کائوکازین (Caucasian) Cau

اکسینو-هیرکانی (Euxino-Hyrcanian) Euxino-Hyr

هیرکانی (Hyrcanian) Hyr

ساحارا-سیندی (Saharo-Sindian) SS

شمال (North) N

جنوب (South) S

شرق (East) E

غرب (West) W

افغانستان (Afghanistan) Afgh

آذربایجان (Azerbaijan) Azer

هیمالیا (Himalaya) Him

خراسان (Khorasan) Kho

کوهها (Mountains) Mts

پاکستان (Pakistan) Pak

معتدله (Temperate) Temp

ترانس کائوکاسوس (Transcaucasus) Transcau

ترکمنستان (Turkmenistan) Turco

داخل جنگل نور (Inside of Noor forest) NI

حاشیه جنگل نور (Margin of Noor forest) NM

داخل جنگل سیسنگان (Inside of Sisangan forest) SI

حاشیه جنگل سیسنگان (Margin of Sisangan forest) SM

آنالیز دوطرفهی گونههای شاخص (Two Way Indicator Species Analysis) TWINSPAN

جامعه (association) asso.

مقدمه

گیاهان نقش پایهای در شکلگیری اکوسیستمهای طبیعی دارند. از اینرو شناخت دقیق گونههای گیاهی و اطلاع از تنوع زیستی گیاهی و جوامع گیاهی ما را برای مدیریت منابع طبیعی کشور یاری خواهد داد.

جنگلهای شمال ایران که به جنگلهای هیرکانی یا خزری معروفاند، با طول تقریبی 800 کیلومتر، عرض 110 کیلومتر و مساحت کلی 84/1 میلیون هکتار، از منطقهی تالش در جمهوری آذربایجان در غرب تا پارک ملی گلستان در شرق کشیده شده و پوشش سبزی را در شیبهای شمالی کوههای البرز ایجاد میکند [1، 2]. این جنگلها از سواحل جلگهای تا ارتفاع 2700 متر در شیبهای شمالی البرز گسترش یافتهاند و به اقلیم واحد با بارندگی سالیانه (از 600 تا 2000 میلی متر) وابستهاند و بهنظر میرسد که با ساختار جنگلهای اروپا-سیبری بسیار سازگار باشند [3، 4].

این ناحیهی رویشی یکی از اکوسیستمهای متنوع و جالب از اقلیمهای حیاتی معتدلهی نیمکرهی شمالی است. شرایط طبیعی و جغرافیایی این ناحیه، از جمله برخورداری از بارشهای فراوان و منظم و حرارت مناسب، نزدیکی به دریا، وجود کوهها، دامنههای پرشیب و کمشیب و اختلاف ارتفاع شدید در فواصل کوتاه، منجر به توسعه و آشیانگزینی اکولوژیک بسیاری از عناصر گیاهی در آن شده است که اجتماعات گیاهی مختلفی را تشکیل میدهد. در این خصوص تنها بخش کوچکی از ویژگیهای زیستی رویشگاهها، جوامع گیاهی و در نتیجه ترکیب فلوریستیکی هریک از آنها مطالعه شده و هنوز هم حضور تعدادی از گونهها در اجتماعات جنگلی و محدودهی انتشار جغرافیایی آنها ناشناخته مانده است [5].

در بین سه زون ارتفاعی تعریف شده از جنگلهای هیرکانی (پست، کوهپایهای و کوهستانی) [6، 4، 7، 8، 9]، جنگلهای مناطق پست از ارزش بالای حفاظتی و مدیریتی برخوردار بوده و بهنظر میرسد که برای مطالعات اکولوژیکی و پوشش گیاهی در اولویت باشند چرا که در این مناطق انسان با حذف عناصر طبیعی و جایگزینی عناصر دیگر جوامع آن را تا حد زیادی تغییر داده و یا در معرض نابودی قرار داده است [8]. به علت این تغییر، بسیاری از گونههای گیاهی به بقایایی از زیستگاههای مناطق پست، محدود شدهاند [10].

پارکهای جنگلی نور و سیسنگان که به ترتیب در شهرستانهای نور و نوشهر واقع میباشند،‏ اگرچه در سالهای اخیر مورد تخریب و آسیب شدید توسط دام و انسان قرار گرفتهاند، با این وجود، جزء تنها بقایای جنگلهای پست خزری هستند [11، 8]. با توجه به اهمیت این مناطق، شناخت و بررسی رویشهای طبیعی آن حائز اهمیت است.

تنوع زیستی تنها به مجموعهای از گونهها اشاره ندارد، بلکه به عنوان تغییرات میان ارگانیسمهای زنده در تمام منابع خشکی، دریایی و دیگر اکوسیستمهای آبی تعریف میشود. براساس تعریف دبیرخانهی کنوانسیون تنوعزیستی، تنوعزیستی به معنای قابلیت تمایز بین ارگانیسمهای زنده از هر منبع شامل اکوسیستمهای زمینی، دریایی و اکوسیستمهای آبزی، همچنین شامل ترکیبات اکولوژی که بخشی از اکوسیستمها را تشکیل میدهند، میباشد [12].

بحث تنوع زیستی از موضوعات بسیار مهم فعلی دنیا است. با تخریب منابع طبیعی و محیط زیست و کاهش مساحت آنها شاهد انقراض گونههای گیاهی و جانوری و در نتیجه کاهش تنوع زیستی در دنیا هستیم. هریک از گونهها آنچنان در اکوسیستمهای جنگلی نقش حیاتی و اساسی را در زنجیرههای غذایی بازی میکنند که نابودی یک گونه، تعادل حیات را در طبیعت برهم میزند. برنامههای زیست محیطی برای هر منطقه بدون شناخت وضعیت پوشش گیاهی آن منطقه و تنوع گونهای آن ممکن نیست [3].

شناسایی پوشش گیاهی و بررسی فرم زیستی و جغرافیای گیاهی منطقه، ضمن اینکه اساس بررسیها و تحقیقات بومشناختی در منطقه بوده و راهکاری مناسب برای تعیین ظرفیت بومشناختی منطقه از جنبههای مختلف است، در عین حال، عامل مؤثری در سنجش و ارزیابی وضعیت کنونی و پیشبینی وضعیت آیندهی منطقه به شمار میرود که برای اعمال مدیریت صحیح، نقش بسزایی دارد [13].

تنوع زیستی جنگل منبع بسیار مهم و با ارزشی است، زیرا گونههای موجود در جنگل و ذخایر ژنتیکی تشکیلدهندهی آن برای سلامتی و تأمین نیازهای بشر و سایر موجودات، حائز اهمیت بوده و قطعاًفقدان تنوع زیستی تهدید خطرناکی برای بقای انسان و سایر موجودات محسوب میشود [14].

تنوع زیستی در جنگلهای شمال ایران بالا است. در بین کشورهای همعرض ایران، جنگلهای شمال ایران و شمال ترکیه که از عصر یخبندان به سلامت گذشتهاند، دارای بهترین تنوع میباشند. پس از پایان عصر یخبندان، پیشروی جنگل به سمت اروپا از جنگلهای شمال ایران و ترکیه آغاز شد و همین قدمت بیشتر سبب شده است که تنوع ژنتیکی گونههای چوبی شمال ایران بیشتر از اروپا باشد [15]

فصل اول؛ مروری بر منابع علمی

(1-1) تعریف جامعهشناسی گیاهی و مروری بر تحقیقات جامعهشناسی در جهان

جامعهشناسی گیاهی معروف به فیتوسوسیولوژی[1] شاخهای از علم اکولوژی است که اجتماعات گیاهی را از نظر ترکیب گونهای[2]، اکولوژی، پراکنش جغرافیایی[3] و دینامیک مورد مطالعه قرار میدهد [16]. جامعهی گیاهی[4] که برای اولین بار در ابتدای قرن نوزدهم توسط همبولت[5] تشریح شد [17]، اشاره به گونههای معینی مینماید که باهم در محلهای معین رشد کرده و وقوع آنها باهم چیزی بیش از شانس و تصادف است [18]. کلمنتز[6] در سال 1916 با توسعهی نظریهی ارگانیسمی[7]، هر جامعهی گیاهی را به مثابه یک واحد زیستی (موجود زنده) معرفی کرده است که هر قسمتی از آن عضو یک پیکر بوده و با سایر قسمتها در ارتباط میباشد. هر جامعهی گیاهی به عنوان واحدی منسجم با سیمای ظاهری[8] یکنواخت و ترکیب گونهای نسبتاً ثابت هر رویشگاه بوده [19]، مطالعهی آن میتواند مبنای مناسبی برای مدیریت، احیاء[9] و توسعهی آن رویشگاه باشد. به دلیل تغییرات شدید در نوع پوششگیاهی، شرایط اقلیمی و چگونگی تأثیر انسان در پوشش گیاهی مناطق مختلف، مکاتب و روشهای مختلفی در دانش جامعهشناسی گیاهی مرسوم گردید [20]. از میان مکاتب موجود، مکتب زوریخ-مونپلیه که توسط براون-بلانکه در سال 1928 پیشنهاد شده است [21]، از اهمیت خاصی برخوردار میباشد [17]. ویژگی بارز این مکتب، انعطاف کافی آن جهت بررسی پوشش گیاهی از دیدگاههای مختلف بوده و علاوه بر این با قرار دادن جامعه[10] بهعنوان واحد پایه، یک سلسلهی ردهبندی را ارائه میکند که دیگر واحدهای آن، اتحادیه[11]، رده[12] و طبقه[13] میباشد [22].

مطالعهی فیتوسوسیولوژی به روش براون-بلانکه توسط محققینی چون پور[14] [23]، پاولوسکی[15] [24]، بکینگ[16] [25]، شیمول[17] [26]، مولر-دومبویس[18] و النبرگ[19] [27]، واندرمارل[20] [28] تشریح شده و روشهای اجرایی آن مورد بررسی قرار گرفت [17].

(1-2) مروری بر بررسیهای فلوریستیکی و جامعهشناسی پوششگیاهی در جنگلهای هیرکانی

بررسیهای جامعه‌شناسی گیاهی در ایران به صورت کلی با مطالعات زوهری [29] آغاز شده است. جزیره‌ای [30] عناصر فیتوژئوگرافیکی جنگلهای خزری را تشریح نموده است. تره‌گوبو [31]، مصدق [32] و درستکار [33] جامعه‌های گیاهی جنگلهای شمال ایران را بررسی نموده‌اند. ثابتی [34]، جامعه‌های گیاهی متعددی برای مناطق مختلف ایران ذکر کرده است. راستین [35] جامعه‌های جنگلی پست حوزهی هیرکانی و اسداللهی [36] جامعه‌های گیاهی راشستانهای اسالم را مورد مطالعه قرار داده‌اند و البرز مرکزی توسط کلن [37] مطالعه شده است.

حجازی و ثابتی[21] در سال 1961 چندین جامعهی جنگلی از شمال ایران معرفی نمودند [38]. جزیرهای[22] در سالهای 1964 و 1965 عناصر فیتوژئوگرافی جنگلهای هیرکانی را تشریح و جوامعی از این جنگلها را مورد مطالعه قرار داد [30، 39]. ثابتی در سال 1344 جوامع مختلف گیاهی جنگلهای شمال ایران را مطالعه کردهاست[40]. خاورینژاد در سال 1345 در پایاننامهی کارشناسیارشد خود جوامعگیاهی جنگلهای جنوب شرق چالوس را مورد مطالعه قرار داد[41]. ترگوبو[23] در سال 1967 جوامع گیاهی منطقهی هیرکانی را معرفی کرد [31]. ترگوبو و مبین[24] در سال 1970 نقشهی پوشش گیاهی ایران را با مقیاس 1:2500000 تهیه کردند [42]. زوهری[25] در سالهای 1963 و 1973 پوشش گیاهی ایران، به ویژه جنگلهای هیرکانی را از جنبههای جغرافیایی و جامعهشناسی گیاهی بررسی کرده است [6، 29]. درستکار[26] در سال 1974 در تز دکترای خود [43] و درستکار و نویرفالیس[27] در سال 1976 [33] جنگلهای شرق دریای خزر را مورد مطالعه قرار دادهاند. ثابتی در سال 1355 درختان و درختچههای ایران را بررسی کرده است [34]. اسداللهی[28] در سال 1980 در رسالهی دکترای خود، جوامعگیاهی راشستانهای حوزهی اسالم [44] و در سال 1366 جغرافیای گیاهی و جوامعگیاهی جنگلهای شمال غربی هیرکانی را در سمینار جنگل و جنگلداری گرگان ارائه نموده است [36]. در سال 1982 اسداللهی و همکاران، اکوسیستمهای جنگلی ایران را از دیدگاه جامعهشناسی مورد مطالعه قرار دادهاند [45]. مصدق[29] در سال 1981 جوامعگیاهی جنگلهای شمال ایران را بررسی کرده است [46]. راستین[30] در سالهای 1980 و 1983 جوامع جنگلی پست منطقهی هیرکانی را مورد مطالعه قرار داده است [35، 47]. فرای[31] و همکاران در سال 1985 نقشهی پوشش گیاهی بخش مرکزی کوههای البرز را با مقیاس 1:500000 تهیه کردند [48]. فرای و پرابست[32] در سال 1986 طرح طبقهبندی پوشش گیاهی ایران بر اساس معیارهای فیزیونومی-اکولوژی را ارائه کردند [4]. اسدی در سال 1364 در پایاننامهی کارشناسیارشد خود، جوامع گیاهی سری پاتم خیرودکنار را بررسی نموده است [49]. طبری در سال 1371 در پایاننامهی کارشناسیارشد خود، شرایط زیست و مختصات جنگلشناسی و جوامعگیاهی درخت زبانگنجشک را در جنگلهای شمال تشریح نموده است [50]. حمزۀ در سال 1373، جوامع گیاهی و عناصر تشکیلدهندهی جنگلهای لساکوتی در جنوب شرقی تنکابن را مورد بررسی قرار داده است [51]. سعیدیمهرورز در سال 1373 در پایاننامهی کارشناسیارشد خود، فلور و پوششگیاهی مناطق ایسپیلی-دیلمان و نواحی اطراف آن را بررسی نموده است [52]. یزدیان در سال 1374 در پایاننامهی کارشناسیارشد خود، مهمترین شرایط اکولوژیکی و تیپهای رویشی درخت آزاد را در جنگلهای شمال بررسی کرده است [53]. حسینی در سال 1375 در پایاننامهی کارشناسیارشد خود، با عنوان تهیهی نقشهی فیزیونومیک – فلورستیک پوششگیاهی بخش نم‌خانهی جنگل خیرودکنار، جوامع جنگلی این بخش را با معرفی گونههای معرف هر جامعه، مشخص نموده است [54]. آخانی[33] در سال 1998، تنوع زیستی پارک ملی گلستان [55] و آخانی و زیگلر[34] در سال 2002 پوشش گیاهی صخرهای و جوامع علفی پارک ملی گلستان را بررسی کردند [56]. کلن[35] در سال 1982 [57] و 1984 [58] و در سال 1991 [37] در تز دکترای خود جوامع گیاهی البرز مرکزی را مورد مطالعه قرار داده است. نظریان[36] و همکاران در سال 2004 به معرفی جوامع جنگلی بخشی از شمال ایران پرداختند [59]. قهرمان[37] و همکاران در سال 2006 به بررسی فلوریستیک جنگلهای توسکای قشلاقی در مناطق پست خزری پرداختهاند[60]. دانشور[38] و همکاران در سال 2007 تنوع ساختاری در راشستان آمیخته (مطالعه موردی جنگل شصتکلاته، گرگان) را مورد بررسی قرار دادند [61]. حمزۀ[39] و همکاران در سال 2008 به بررسی جوامع توسکای قشلاقی در شمال ایران پرداختهاند [8]. جعفری و آخانی[40] در سال 2008 گیاهان منطقه حفاظت شده جهاننما در استان گلستان را مورد مطالعه قرار دادند [62]. نقینژاد[41] و همکاران در سال 2008 ارتباط محیط و پوششگیاهی را در اجتماعات توسکای قشلاقی مناطق پست جنگلهای شمال بررسی نمودند [7]. رمضانی[42] و همکاران در سال 2008، تاریخچهی پوشش گیاهی جنگلهای هیرکانی مرکزی را مورد بررسی قرار دادهاند [63]. سیادتی و مرادی در سال 1389 [64، 3] در پایاننامهی کارشناسی ارشد خود و همچنین سیادتی[43] و همکاران در سال 2010 [9]، تغییرات فلوریستیکی را در طول شیب ارتفاعی در منطقه جنگلی خیرود بررسی کردند. آخانی[44] و همکاران در سال 2010 فلور و پوشش گیاهی جنگلهای هیرکانی را مورد مطالعه قرار دادند [65]. زارع و همکاران در سال 1377 جامعهی داغداغان-شمشادستان را در جنگل مزگای نوشهر معرفی و بررسی کردند [66]. محمدی در سال 1377 در پایاننامهی کارشناسیارشد خود تعدادی از تیپهای رویشی سفیدپلت را معرفی نموده است [67]. گلعلیزاده در سال 1378 در پایاننامهی کارشناسی ارشد خود جوامع سرخدار جنگلهای گرگان، قائمشهر و نور را معرفی کرده است [68]. اسداللهی در سال 1379 در همایش ملی مدیریت جنگلهای شمال و توسعه پایدار، جوامع گیاهی مناطق رویشی هیرکانی را مورد مطالعه قرار داده است [69]. درگاهی در سال 1379 در رسالهی دکترای خود، جوامع سرخدار جنگلهای شمال ایران را مورد بررسی قرار داده است [70]. یزدیان در سال 1379 در تز دکترای خود، تیپهای مختلف گیاهی بلوط و گسترشگاههای آن را در ایران تعیین کرده است [71]. کارگردهر در سال 1379 در پایاننامهی کارشناسیارشد خود برخی از ویژگیهای اکولوژیک و برخی از تیپهای جنگلی توسکای قشلاقی را در جنگلهای حوزهی کلارآباد مطالعه و معرفی نموده است [72]. طاطیان در سال 1380 در پایاننامهی کارشناسیارشد خود به مطالعهی جامعهشناسی گیاهی مراتع ییلاقی هزارجریب بهشهر پرداخته است [73]. مراقبی در سال 1380 در رسالهی دکترای خود اکولوژی و جوامع گیاهی گونهی فندق را در شمال ایران مطالعه نموده است [74]. شیخالاسلامی در سال 1380 در تز دکترای خود به بررسی برخی ویژگیهای اکولوژیک گونهی نمدار و برخی از تیپهای جنگلی آن در جنگلهای غرب مازندران پرداخته است [75]. ابراری و عزیزی در سال 1381 جوامع گیاهی راشستانهای منطقه خشکاب (سیاهکل-دیلمان) را بررسی کردهاند [76]. اسلامی در سال 1381 در رسالهی دکترای خود به بررسی جامعههای گیاهی منطقه گدوک پرداخته است [77]. روحیمقدم و همکاران در سال 1381 جوامع گیاهی جنگلهای چلا و آمل و تغییرات محیطی آن را مورد بررسی قرار دادهاند [78]. طبری و همکاران در سال 1381 اطلاعاتی در مورد توزیع و ساختار پوشش گیاهی زبانگنجشک در جنگلهای مناطق پست هیرکانی فراهم کردند [79]. تیمورزاده و همکاران در سال 1382 جنگلهای شرق اردبیل (اسیقران، فندقلو، حسنی و بوبینی) را مورد بررسی جامعهشناسی قرار دادند [80]. نقینژاد در سال 1382 در پایاننامهی کارشناسیارشد خود جوامع گیاهی توسکای قشلاقی را در جنگلهای پست و کوهپایهای شمال ایران مورد مطالعه قرار داده است [81]. آخانی در سال 1383 فلور و پوشش گیاهی پارک ملی گلستان را تهیه کرده است [82]. اکبرینیا و همکاران در سال 1383 به بررسی فلور، ساختار رویشی و کوروتیپ عناصر گیاهی اجتماعات توس در سنگده ساری پرداختند [5]. قلیپور و همکاران در سال 1383 پوشش گیاهی پناهگاه حیاتوحش دودانگه و چهاردانگه را بررسی نمودند [83]. اجتهادی و همکاران در سال 1383 به مطالعه و ترسیم پروفیل پوشش جنگلی در طول درهی رودخانهی شیرینرود دودانگهی ساری پرداختند [84]. محمدپور در سال 1383 در پایاننامهی کارشناسیارشد خود، جوامع جنگلی بخش گرازبن را با معرفی گونههای معرف هر جامعه مشخص نمود [85]. اسماعیلزاده و همکاران در سال 1384 به معرفی فلور، شکلزیستی و پراکنش جغرافیایی گیاهان رویشگاه سرخدار افراتخته پرداختند [86]. پوربابایی در سال 1384 تنوع گونهای گیاهان چوبی در جنگلهای سری یک کلاردشت در استان مازندران را مورد بررسی قرار داده است [87]. عصری و همکاران در سال 1384 جوامع گیاهی ذخیرهگاه بیوسفر میانکالهی استان مازندران را بررسی نمودند [88]. فلاحچای و مرویمهاجر در سال 1384 به بررسی نقش ارتفاع از سطح دریا در تنوع گونههای درختی جنگلهای سیاهکل در شمال ایران پرداختند [89]. روانبخش و همکاران در سال 1386 به بررسی تنوع گونههای گیاهی ذخیرهگاه جنگلی گیسوم تالش در استان گیلان پرداختند [90]. فریدیعباسآباد در سال 1385 در پایاننامهی کارشناسیارشد خود به بررسی فلوریستیک خزههای جنگل خیرود پرداخت و 68 گونهی خزهای و یک واریته معرفی نمود [1]. قمیاویلی و همکاران در سال 1386 تنوع زیستی گونههای چوبی بر روی خاکهای مختلف در دو جامعهی گیاهی در سری نمخانهی جنگل خیرود را مطالعه نمودند [91]. نقینژاد و همکاران در سال 1385 رویشگاهها و پوشش گیاهی پارک ملی بوجاق را بررسی کردند [92]. اسماعیلزاده و همکاران در سال 1386 به بررسی جوامع جنگلی سرخدار ذخیرهگاه افراتخته پرداختند [93]. اکبرزاده در سال 1386 فلور، شکل زیستی و کوروتیپ گیاهان مراتع ییلاقی واز مازندران را مورد بررسی قرار داده است [94]. اکبریرئیسی در سال 1386 در پایاننامهی کارشناسی ارشد خود به مقایسهی تنوع زیستی گونههای چوبی در جوامع جنگلی بخش پاتم جنگل خیرود پرداخته است [95]. شیخالاسلامی و همکاران در سال 1386 پوشش گونههای درختی و درختچهای منطقه کجور نوشهر را بررسی کردهاند [96]. قلندرآیشی و همکاران در سال 1386 به بررسی و طبقهبندی پوششهای درختی و درختچهای شمشادستان چشمهبلبل پرداختند [97]. محمودی در سال 1386 به بررسی تنوع گونهای گیاهان جنگل حفاظت شدهی کلارآباد در سطح گروههای اکولوژیک پرداخته است [98]. خوشمو در سال 1387 به معرفی فلور، شکل زیستی و پراکنش جغرافیایی گیاهان منطقه اساس سوادکوه پرداخت [99]. رضوی در سال 1387 به بررسی شکلزیستی و پراکنش جغرافیایی فلور منطقه کوهمیان (آزادشهر-گلستان) پرداخته است [100]. فتحی واوسری و همکاران در سال 1387 جوامع گیاهی منطقهی واوسر چهاردانگه ساری را مورد بررسی قرار دادهاند [101]. نادری در سال 1387 در پایاننامهی کارشناسیارشد خود به بررسی پوششگیاهی منطقهی امن گلستانک در البرز مرکزی پرداخته است [102]. آتشگاهی و همکاران در سال 1388، فلور، شکل زیستی و پراکنش جغرافیایی گیاهان جنگلهای شرق دودانگهی ساری را معرفی کردهاند [103]. رضوی و حسنعباسی در سال 1388 فلور و کوروتیپ گیاهان رویشگاه سرو خمرهای سورکش (فاضلآباد-گلستان) را مورد مطالعه قرار دادهاند [104]. فلاح و همکاران در سال 1388 فلور، شکل زیستی و ناحیهی رویشی گیاهان بخشی از شهرستان سوادکوه استان مازندران را بررسی کردهاند [105]. عاقلی در سال 1388 در پایاننامهی کارشناسیارشد خود [106] و نیز قهرمانینژاد و عاقلی در سال 1388 به بررسی فلوریستیکی پارک ملی کیاسر پرداختهاند [107]. آزادبخت در سال 1389 به تعیین فلور منطقهی حفاظت شدهی هزارجریب بهشهر پرداخته است [108]. قلیزاده در سال 1389 در پایاننامهی کارشناسیارشد خود به بررسی تغییرات فلور جنگلهای شمال ایران در طول شیب ارتفاعی با استفاده از ترانسکتهای اکولوژیک در چند نقطهی جنگلی در استانهای گیلان و مازندران پرداخته است [109]. حسینی در سال 1389 در پایاننامهی کارشناسیارشد خود [110] و نقینژاد و همکاران در سال 1389 به بررسی فلوریستیک جنگلهای مازیبن و سیبن رامسر در طول یک ترانسکت اکولوژیک پرداختهاند [111]. بهاری در سال 1389 در پایاننامهی کارشناسیارشد خود به بررسی فلوریستیکی و فیتوسوسیولوژیکی [14] و قهرمانینژاد و همکاران در سال 1390 به معرفی فلور، شکل زیستی و پراکنش جغرافیایی گیاهان دو منطقهی حفاظت شدهی جنگلی سمسکنده و دشتناز ساری پرداختهاند [112]. اسدی و همکاران در سال 1390 به بررسی فلور، شکل زیستی و کوروتیپ رویشگاههای شمشاد در جنگل حفاظتشدهی خیبوس مازندران پرداختهاند [113].

(1-2-1) مروری بر مطالعات انجام گرفته در جنگلهای نور و سیسنگان

برزهکار در سال 1374 در پایاننامهی کارشناسیارشد خود تحت عنوان "شناسایی گونهها و جوامع گیاهی پارک جنگلی نور و پراکنش آنها با توجه به نیازهای اکولوژیک (با تهیهی نقشهی پوشش گیاهی)"، به شناسایی گونهها و جوامع گیاهی پارک جنگلی نور پرداخته است. وی در این بررسی 88 گونهی علفی، 17 گونهی درختی و 12 گونهی درختچهای از این جنگل را شناسایی و جوامع ممرز-بلوط، توسکا، ممرز-انجیلی، ممرز-توسکا و لیلکی-توسکا را معرفی کرده است [11]. با این وجود، مطالعهی جزئیتر در این منطقه صورت نگرفته است.

اصغرزاده و همکاران در سال 1387 در مقالهای با عنوان "بررسی فلور، ساختار رویشی و کورولوژی عناصر گیاهی پارک جنگلی سیسنگان"، به بررسی فلوریستیک رویشهای جنگل سیسنگان پرداختهاند و در مجموع 73 گونهی گیاهی از 65 جنس و 39 تیره را از این منطقه معرفی کردهاند [114] ولی ضرورت مطالعات فلوریستیک بیشتر و همچنین مطالعات جامعهشناسی در این بخش احساس میشود.

(1-3) اهداف مطالعه

برخی از اهداف این مطالعه عبارتند از:

(1) ارائهی لیست کاملی از گونههای گیاهی این دو منطقه

(2) ارزیابی برخی مشخصههای وابسته به گونه نظیر شکل زیستی و کوروتیپ در این مناطق

(3) مقایسه فلور دو منطقهی جنگلی با همدیگر و با دیگر مناطق جنگلی مطالعه شده در ناحیهی هیرکانی

(4) مطالعهی تنوع زیستی به عنوان عامل مؤثری در ارزیابی وضعیت این دو منطقه به منظور اعمال مدیریت صحیح

(5) شناخت جوامع گیاهی موجود در منطقههای مورد مطالعه به عنوان بخشی از جنگلهای پست خزری با استفاده از روشهای استاندارد و جامعهشناسی گیاهی

(6) مقایسهی جوامع این دو منطقه با جوامع معرفی شده در ایران و در جنگلهای اروپا-سیبری و مرور تحقیقات انجام گرفته در جامعهشناسی جنگلهای پست خزر

^{^[1]} Phytosociology

^{^[2]} Floristic

^{^[3]} Chorology

^{^[4]} Plant association

^{^[5]} Homboldt

^{^[6]} Clements

^{^[7]} Organismic Concept

[8] Physiognomic

[9]Reclamation

[10] Association

[11] Alliance

[12] Order

[13]Class

[14]Poore

[15]Pawlowski

[16]Becking

[17]Shimwell

[18]Muller-Dombois

[19]Elenberg

[20]Van der Marel

[21] Sabeti&Hejazi

[22] Djazirei

[23] Tregubov

[24]Tregubov & Mobayen

[25] Zohary

[26] Dorostkar

[27] Dorostkar & Noirfalise

[28] Assadollahi

[29] Mossadegh

[30] Rastin

[31] Frey

[32] Frey & Probst

[33] Akhani

[34] Akhani & Ziegler

[35] Klein

[36] Nazarian

[37] Ghahreman

[38] Daneshvar

[39] Hamzehꞌee

[40] Jafari & Akhani

[41] Naqinezhad

[42] Ramezani

[43] Siadati

[44] Akhani

دریافت فایل

بررسی تنوع گیاهی و فیتوسوسیولوژیکی پارک های جنگلی نور و سیسنگان، استان مازندران

یاهو مارکت پنج‌شنبه 16 آذر 1396 ساعت 22:58

0 نظر

بررسی اثر ریشه کودزو بر اختلالات شناختی و حرکتی درموش های صحرایی نر دیابتی شده با استرپتوزوتوسین

چکیده

زمینه و هدف: تحقیقات اخیر نشان داده است که بیماری دیابت منجر به بروز اختلالات حرکتی و شناختی و نقص در یادگیری می شود.ریشه کودزو یک ساپونین و ایزو فلاونین می باشد که اغلب به عنوان عامل کاهنده قند خون توسط پزشکان چینی مورد استفاده قرار می گیرد. کودزو توانایی کاهش گلوکز خون از مسیر غیر وابسته به انسولین را داشته که از این لحاظ مشابه با متفورمین عمل می کند،وهمچنین با حذف رادیکال های آزاد منجر به کاهش استرس اکسیداتیو می گردد. بنابراین این مطالعه بمنظور ارزیابی اثر ریشه کودزو بر یادگیری، شناخت فضایی و عملکرد حرکتی در موش های صحرایی نر دیابتی انجام شد.روش مطالعه: در این مطالعه تجربی، موش های نر نژاد ویستار به 3 گروه کنترل، دیلبتی و دیابتی تیمار شده با کودزوتقسیم شدند.دیابت بوسیله تزریق درون صفاقی استرپتوزوتوسین(با دوزmg/kg50)ایجاد گردید. یک هفته پس از تزریق استرپتوزوتوسین،تیمار با کودزو با دوز mg/kg50 به مدت شش هفته بصورت گاواژ انجام شد. در پایان، گروه ها با آزمون های رفتاری شناخت فضایی، شناخت اشیاء و آزمون حرکتی بارفیکس مورد ارزیابی قرار گرفتند.یافتهها: درآزمون شناخت فضایی، تعداد حرکت های حیوان و نیز تعداد ایستادن در بازوهای Ymase ، در گروه دیابتی تیمارشده با کودزو، افزایش معنی داری نسبت به گروه دیابتی داشت. در آزمون شناخت اشیاء نیز گروه دیابتی تیمار شده با کودزو در تعداد بررسی شیء جدید، تفاوت معنی داری با گروه دیابتی داشت. در آزمون حرکتی بارفیکس نیز گروه دیابتی تیمار با دارو، افزایش معنی داری نسبت به گروه دیابتی نشان داد.نتیجه گیری: تجویز ریشه کودزو به مدت شش هفته می تواند منجر به بهبود اختلالات شناختی از جمله حافظه و یادگیری و نیز اختلالات حرکتی در موش های صحرایی دیابتی گردد.

واژه های کلیدی:دیابت ملیتوس، کودزو، اختلالات شناختی،حافظه، یادگیری، اختلالات حرکتی

فهرست مطالب

عنوان صفحه

چکیده 1

فصل اول: کلیات تحقیق 1

مقدمه 3

تاریخچه بیماری دیابت 6

تعریف دیابت ملیتوس 9

تقسیم بندی دیابت 12

انواع دیگر دیابت ملیتوس 14

اپیدمیولوژی دیابت 16

اپیدمیولوژی جهانی 17

اپیدمیولوژی درایران 18

کالبد شناسی و عملکرد لوزالمعده 19

انسولین 21

ساختمان شیمیایی انسولین 23

سنتز،ترشح و عملکرد انسولین 23

تنظیم ترشح انسولین 25

اثر اسیدهای امینه اسیدهای چرب و ترکیبات کتونی 25

اثر سایر هورمون ها 25

عملکرد انسولین 26

تنظیم سطح قند خون 29

اهمیت تنظیم سطح قند خون 30

اهمیت بالا نرفتن سطح گلوکز خون 30

سندرم های مقاومت به انسولین 31

فهرست مطالب

عنوان صفحه

بیماری زایی و علل دیابت پ33

نقش عوامل ژنتیکی در ایجاد دیابت نوع یک 35

مقاومت به انسولین 37

اختلال ترشح انسولین 38

نقش عوامل ژنتیکی در ایجاد دیابت نوع دو39

عوارض دیابت 39

کتواسیدوز دیابتی 40

پاتوفیزیولوژی 41

وضعیت هیپراسمولار غیر کتوتیک 42

هیپوگلیسمی (قندخون پایین) 43

عوارض مزمن دیابت 44

عوارض چشمی دیابت ملیتوس 47

رتینوپاتی غیر پرولیفراتیو 48

رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو 49

تغییرات عدسی چشم 50

تغییرات عنبیه ......................................................................................................... 50

فلج عضلات چشم ................................................................................................. 50

نوروپاتی اپتیک ...................................................................................................... 51

عوارض کلیوی دیابت ملیتوس ............................................................................... 51

عوارض عصبی دیابت ملیتوس ............................................................................... 52

عوارض CNS در بیماران دیابت نوع یک .............................................................. 54

عوارض CNS در بیماران دیابت نوع دو ................................................................ 55

فهرست مطالب

عنوان صفحه

نوروپاتی در دیابت ملیتوس ...................................................................................... 55

پلی نوروپاتی ومنونوروپاتی ..................................................................................... 56

نوروپاتی منتشر حسی حرکتی .................................................................................. 57

نوروپاتی کانونی ..................................................................................................... 58

نوروپاتی خودکار یا اتونوم ..................................................................................... 58

اختلال عملکرد گوارشی وادراری ............................................................................. 59

گاستروپارزی دیابتی................................................................................................. 60

عوارض قلبی عروقی .............................................................................................. 60

دیس لیپیدمی(اختلال چربیهای خون) ...................................................................... 61

بیماریهای کرونری قلب ...................................................................................... 62

حوادث عروقی مغز( سکته مغزی) .......................................................................... 63

بیماری رگهای محیطی ........................................................................................... 64

پای دیابتی ............................................................................................................ 64

اختلالات جنسی در دیابت .................................................................................... 66

استرس اکسیداتیو ناشی از دیابت ........................................................................... 67

اثرات مخرب متابولیسمی دیابت در بدن ................................................................ 71

اکسیداسیون پروتئین ها ........................................................................................ 71

اکسیداسیون DNA ............................................................................................. 71

دفاع های آنتی اکسیدانی ودیابت ......................................................................... 72

گلوتاتیون ........................................................................................................... 73

ویتامینCوE ...................................................................................................... 73

تااورین( (Taurine ........................................................................................... 73

فهرست مطالب

عنوان صفحه

آنزیم های دفاعی آنتی اکسیدانی ...................................................................... 74

کودزو .............................................................................................................. 75

گیاه شناسی کودزو ............................................................................................ 75

تاریخچه استفاده سنتی از گیاه کود زو ........................................................... .... 77

گل کودزو ....................................................................................................... 78

شیمی گیاهی ریشه کود زو ............................................................................... 79

اثرات دارویی ریشه کودزو ............................................................................... 81

ضد پر فشاری خون ......................................................................................... 81

رگ گشایی ..................................................................................................... 81

ضد کم خونی ................................................................................................. 82

تاثیر در سیستم مغزی عروقی ........................................................................... 82

تاثیر انبساطی بر عروق مغز .............................................................................. 82

تاثیر آنتی آپوپتوزی ......................................................................................... 83

تأثیرکودزو در متابولیسم لیپید .......................................................................... 84

فصل دوم: مواد و روش ها

انتخاب حیوانات آزمایشگاهی ......................................................................... 86

گروه بندی حیوانات ........................................................................................ 87

القاء دیابت ..................................................................................................... 88

تیمار با دارو ................................................................................................... 88

سنجش قند خون ............................................................................................ 89

آزمون شناخت فضایی .................................................................................... 90

فهرست مطالب

عنوان صفحه

آزمون سطح شیبدار ........................................................................................ 93

آنالیز آماری ................................................................................................. 94

فصل سوم :نتایج

نتایج آزمون های رفتاری ........................................................................... .... 96

نتایج آزمون شناسایی موضوع ................................................................... ..... 96

نتایج آزمون جعبه باز .................................................................................... 97

نتایج آزمون های حرکتی ............................................................................... 97

نتایج بررسی وزن حیوانات در طول مطالعه ................................................ ... 98

نمودارها

نمودار 1-3 ................................................................................................. 99

نمودار 2-3 ................................................................................................. 100

نمودار3-3 .................................................................................................. 101

نمودار 4-3 ................................................................................................. 102

نمودار 5-3 ................................................................................................. 103

نمودار 6-3 ................................................................................................. 104

نمودار 7-3 ................................................................................................ 105

نمودار 8-3 ................................................................................................ 106

نمودار 9-3 ................................................................................................ 107

نمودار 10-3 ............................................................................................. 108

نمودار 11-3 ............................................................................................. 109

فهرست مطالب

عنوان صفحه

جداول

جدول1-3 ................................................................................................. 110

جدول 2-3 ................................................................................................ 110

جدول 3-3................................................................................................. 111

جدول 4-3 ............................................................................................... 111

جدول 5-3 ............................................................................................... 112

جدول 6-3 ............................................................................................... 112

فصل چهارم : بحث و نتیجه گیری

بحث ........................................................................................................ 114

نتیجه گیری ............................................................................................... 120

پیشنهادات ................................................................................................. 121

منابع ......................................................................................................... 122

فصل اول

مقدمه

دیابت به عنوان یکی از بیماری های رو به افزایش در قرن حاضر بسیار مورد توجه محققان و پزشکان قرار گرفته است.گرچه این بیماری از دیرباز به عنوان یکی از مشکلات فراگیر در جوامع انسانی مطرح بوده وراه های درمانی متعددی برای آن پیشنهاد می شده است،اما شمار رو به افزایش مبتلایان به دیابت این روزها حتی دولتمردان در سراسر جهان را به فکر یافتن راه هایی برای مقابله،درمان وپیشگیری از عوارض مخرب این بیماری انداخته است.گزارش ها حاکی از آن است که بیش از 6درصد جمعیت زیر بیست سال ایران مبتلا به دیابت می باشند.این آمارها سبب تلاش محققان برای یافتن راه های مقابله با این معضل جهانی می باشد.دیابت عوارض حادومزمن بسیاری بر روی ارگان های مختلف بدن داردوزمینه ساز مشکلاتی چون نوروپاتی،نفروپاتی ورتینوپاتی می باشد.نوروپاتی شایع ترین عارضه دیابت و یکی از علل مرگ و میر بیماران دیابتی است. دیابت به ویژه دیابت نوع یک، موجب بروز اختلال در روندهای مرتبط با یادگیری، حافظه و سایر اختلالات شناختی در حیوانات مبتلا می شود که مکانیسم های آن به خوبی مشخص نشده است. شواهدی مبنی بر دو فرضیه میکروواسکولار و استرس اکسیداتیو ناشی از رادیکال های آزاد اکسیژن مطرح است. از این رو به منظور برطرف کردن آسیب های اکسیداتیو، محققین از داروهای متعدد با خاصیت آنتی اکسیدان از جمله ویتامین A، ویتامین C و بتاکاروتن استفاده نموده اند.هیپرگلیسمی مزمن سبب عدم تعادل در شرایط اکسیداتیو بافت عصبی می شود ودر نتیجه رادیکالهای آزاد از طریق یک مکانیسم پراکسیداتیو به بافت مغز صدمه می زنند. تحت شرایط نرمال رادیکالهای آزاد در مغز همچون بافت های دیگر به مقدار کمی تولید می شود. مطالعات نشاندهنده متابولیسم ناقص پراکسید لیپید در بافت های مختلف حیوانات دیابتی است. هیدروپراکسیداز و ماده واکنش گر )Thibobarbituric acid نشانگرهای لیپید پراکسیداتیو) میزان زیاد پرا کسیداسیون لیپید را نشان می دهد.این ممکن است به این دلیل باشد که بافت مغز نسبتاً محتوی مقدار زیادی از اسیدهای چرب به آسانی قابل پراکسیداسیون است، به علاوه آشکار گشته است که نواحی معینی از مغز غنی از آهن است؛ فلزی که درشکل آزاد تولید فرآوردههای زیان آور رادیکالهای آزاد اکسیژن را تسهیل می کند. آسیب پذیری مغز به وسیله استرس اکسیداتیو به وسیله رادیکالهای آزاد اکسیژن ایجاد می شود. بافت مغز یک پنجم کل اکسیژن مورد نیاز بدن را استفاده می کند ولی در مقایسه با سایر ارگانها به خوبی با آنزیم های آنتی اکسیدان محافظت نشده است، سطح کم این آنزیم ها می تواند دلیل قسمتی از آسیب پذیری این بافت باشد.تغییر در میزان آنزیم های آنتی اکسیدان به وسیله کاهش در فعالیت کاتالاز،سوپراکسیداز دسموتاز،گلوتاتیون پراکسیداز، گلوتاتیون اس ترانسفرازوGSH یا Reduced glutathione ایجاد می شود وسبب عدم کفایت دفاع آنتی اکسیدانی,در برابر انواع واکنش گر اکسیژن می شود (145 و148 ).

ریشه کودزو ریشه خشک شده گیاه Pueraria lobata است که در طب سنتی چینی برای درمان بیماری های قلبی عروقی و دیابت تیپ 2 استفاده می شود . این گیاه بومی منطقه جنوب شرقی آسیا است و به عنوان یک منبع غذایی و درمانی برای هزاران سال است که استفاده می شود. اولین باربعداز سال 1950 بطور عمده ایزو فلاون ها و پیرارن را از ریشه کودزو جهت کارهای تحقیقی استخراج و ترکیبات شیمیایی مختلف آن از قسمتهای مختلف کودزو در تحقیقات بیولوژی در آزمایشگاه و بر روی موجود زنده انجام دادند . اخیرا تزریق پوررین به طور وسیعی در چین مورد استفاده قرار می گیرد کود زو اغلب به صورت یک ترکیب تنها و یا به صورت ترکیبی از چند گیاه استفاده می شود و خاصیت درمانی آن در جهت کمک به رفع کسالت بعد نوشیدن الکل، تب و آنفلوانزا، بهبود عملکرد کبد، افزایش دفع سموم، تنظیم عملکرد قلب و کمک به کاهش وزن است.

پوررین یکی از اصلی ترین اجزاء ترکیب ریشه کودزو است . در خصوص کاربرد کلینیکی آن به سه شکل عمده وجود دارد . تزریقی،کپسول ، قرص .تزریق آن برای درمان بیماریهای قلبی عروقی آنژین صدری انفاراکتوس ،انسداد عروق کلیه و کری ناگهانی ، بیماریهای مغزی، آماس ماهیچه قلب و دیابت ،در چین به طور گسترده ای استفاده شده است (109 ). از دیگر اثرات پوررین، تاثیر انبساطی آن بر عروق مغزی و اثر آنتی آپوپتزی آن را می توان نام برد(159 ). ریشه کودزو سبب تحریک ترشح انسولین می شود؛ میزان سوپراکسید دسموتاز و کاتالاز را افزایش می دهد و آزاد سازی رادیکال های آزاد را کاهش می دهد. این توانایی بیا ن گر خاصیت آنتی اکسیدان ریشه کودزو است. همچنین این ماده سبب تنظیم هموستاز گلوکز از طریق کاهش گلوکونئوژنز و استرس اکسیداتیو می شود (157 ).با توجه به شواهد متعدد که نشان دهنده نقش مؤثر ریشه کودزو و ترکیبات فلاونوئیدی آن در کاهش عوارض هیپرگلیسمی و تنظیم اختلالات اکسیداتیو ناشی از القای دیابت است؛ ای

دیابت

پیشینه، تعاریف و همه گیر شناسی

تاریخچه بیماری دیابت

دیابت در روزگار باستان شناخته شده بودو برخی پزشکان دوران باستان نشانه های آن را به خوبی توصیف و راه‌هایی برای درمان آن پیشنهاد کرده بودند. اولین سند به دست آمده دربارهی دیابت ، پاپیروسی مربوط به 1552 سال پیش از میلاد است که در سال 1862 میلادی در شهر باستانی تِبِس در مصر بدست آمده است دراین پاپیروس، پزشکی مصری به شرح بیماری مرموزی پرداخته است که بیماران مبتلا به آن زیاد آب می‌نوشندو بیش از حد ادرار می‌کنند وآب بدنشان کم می‌شود و زودتر از بقیه مردم می‌میرند (5). اریتیوس(30-90 پس از میلاد)، پزشک یونانی ،در کنار پرادراری نشانههای دیگری از این بیماری از جمله تشنگی همیشگی و کاهش وزن را برشمرد. همچنین نام دیابت را که به معنای « گذر کردن» یا« جریان پیدا کردن» است برای این بیماری برگزید. وی دیابت را پیامد آب شدن گوشت دست و پا و وادار شدن آن به ادرار می‌دانست. جالینوس(201-131 میلادی) پزشک سرشناس ارتش روم، براین باور بود که این بیماری راز آلود از نارسایی کلیه ها پدید می آید تا نزدیک به دو هزار سال همه پزشکان چنین نظری را درست می‌دانتسند. دو پزشک بسیار حاذق و مشهور هندی در قرن پنجم میلادی، با چشیدن ادرار بیماران، به شیرین بودن آن پی بردند. مشهور است که آنها برای تشخیص بیماران به دستشویی ها توجه می‌کردند و اگر مورچه‌ها در آنجا جمع می‌شدند می‌فهمیدند که بیماری که در آن خانه زندگی می‌کند به دیابت مبتلا است. آنها برای اولین بارتشخیص دادند که بیماران دیابتی دو دسته‌اند، دستهای از آنها چاق و دسته ای لاغرند. همچنین دریافتند که کودکان مبتلا به دیابت عموما لاغر هستند. در قانون ابن سینا نیز به شیرین بودن ادرار بیماران دیابتی اشاره شده است . ابن سینا اولین پزشکی بود که به دو عارضه بسیار مشهور بیماری دیابت یعنی ناتوانی جنسی و گانگرن یا قانقاریا اشاره کرده و استفاده از گیاهان مختلف موثر در کاهش شدت بیماری دیابت را پیشنهاد نموده است. نوشته های ابن سینا تا صد ها سال بدون تغییر دردانشکده های پزشکی مغرب زمین تدریس می‌شد (8).

در قرن شانزدهم، پزشکی سوئیسی به نام فون هوهنهایم پس از جوشاندن ادرار بیماران دیابتی متوجه ذرات سفیدی گردید که به احتمال زیاد مواد قندی بود. ولی او آنها را نمک پنداشت و چنین استدلال کرد که پرنوشی و پر ادراری بیماران دیابتی ناشی ازتجمع نمک در کلیه هاست (8).

صد سال بعد در قرن هفدهم توماس ولس پزشک انگلیسی، دوباره ادرار دیابتی را جوشاند و این بار شیرینی ماده سفید حاصله را تایید کرد و این حقیقت هزار ساله را که ادرار بیماران دیابتی شیرین است، مجدداً اثبات نمود. در قرن هفدهم، پزشکی به نام توماس سیدنهایم برای اولین بار به این حقیقت اشاره کرد که دیابت یک بیماری عمومی در تمام اعضای بدن است در قرن 18 ، پزشک و فیلسوف انگلیسی به نام متیو دابسون، برای اولین بار شرح داد که علاوه بر ادرار، سرم بیماران دیابتی نیز شیرین است. در همین زمان جان روله لغت ملیتوس را که در زبان یونانی به معنای عسل است به نام دیابت افزود. آسیب شناسی (پاتولوژی) دقیق دیابت تا قرن نوزدهم میلادی به درستی روشن نبود. در سال 1875 کلود برنارد فیزیولوژیست شهیر، گلیکوژن را به عنوان فراورده سوخت و ساز گلوکز در کبد معرفی و این مفهوم را عرضه کرد که اختلال در سوخت و ساز گلوکز باعث بروز دیابت می‌شود. در سال 1869 پل لانگرهانس دانشمند بیست و دو ساله آلمانی، جزایر لانگرهانس را کشف کرد. پژوهشگران دیگر ناهنجاری جزایر لانگرهانس را در کالبد شکافی بیماران دیابتی که جان باخته بودند. مشاهده نمودند سپس در سال 1889 اسکار مینورسکی و جوزف ون مرینگ پژوهشگران فرانسوی نشان دادند که اگر لوزالعمده سگی را از بدنش بیرون آوردند نشانه های دیابت پدیدار شده و سگ به زودی می‌میرد (8).

از آغاز سده بیستم میلادی این نظر مطرح شد که بیماران دیابتی دچار کمبود ماده ای هستند که لوزالعمده‌ی سالم میتواند آن را بسازد. ماده ترشح شده از سلولهای بتای موجود در جزایر لانگرهانس، انسولین خوانده شد که از لغت لاتینی اینسولا به معنای جزیره گرفته شده است.

گیورگ زولزر، دانشمند آلمانی، در سال 1908 برای نخستین بار نشان داد که با تزریق افشره ای از لوزالمعده می‌توان ورود گلوکز به ادرار را کاهش داد. سپس در سال 1920 فردریک بنتینگ و دستیارش چارلز بست. آزمایش های خود را برای یافتن ماده ای در افشره لوزالعمده که قند ادرار را در سگ دیابتی کاهش می‌دهد آغاز کردند. آنها از شیمیدانی به نام جیمز کلیپ برای تخلیص عصاره( افشره) لوزالعمده و استخراج انسولین خالص کمک گرفتند و سرانجام توانستند در سال 1921 پروتئین انسولین را از لوزالمعده به دست آوردند و با تزریق آن به فردی 14 ساله به نام لئوناردو تامسون( که درحال مرگ بود) در تورنتوی کانادا، تاثیر این پروتئین در کاهش قند ادرار و بهبود بیماران دیابتی را نشان دهند. تامسون بهبود یافت و سالها زندگی کرد تا آن زمان بیماران دیابتی به خصوص بیماران دیابت نوع یک، خیلی زود در اثر عوارض بیماری می‌مردند. این کشف انقلابی بزرگ در درمان دیابت به شمار میرفت. بنتینگ و جان مک لوید( شخصی که آزمایشات خود را در اختیار بنتینگ گذاشته بود) به پاس کشف بزرگ و تاریخی شان مفتخر به دریافت جایزه نوبل پزشکی در سال 1923 شدند. آنها جایزه خود را با چارلز بست و جیمز کلیپ تقسیم کردند در سال 1930 دانشمندی آرژانتینی متوجه شد که مصرف بعضی از قرص های سولفامید باعث کاهش قند خون می‌شود. این کشف مورد توجه واقع نشد تا اینکه در اوج جنگ جهانی دوم، یک پزشک نظامی فرانسوی به ناو لوباتیه هنگام درمان بیماران مجروح جنگی با آنتی بیوتیک سولفامید متوجه شد که قند خون آنها کاهش می‌یابد و این آغاز مصرف گروهی از داروهای کاهنده قند خون بود که هنوز در بازار دارویی وجود ندارد و انواع جدیدی از آنها نیز عرضه شده و همان گروه سولفونیل اوره های معروفند. دردهه 1950 دانشمندان آمریکایی دسته دیگری از داروهای خوراکی را که نوع جدید آن به گلوکوفاژ یا متفورمین مشهور است کشف کردند. این داروهای خوارکی در درمان دیابت نوع دو کاربرد دارند. در اواخر دهه 1960 یک پزشک ایرانی به نام دکتر شموئیل رهبر، هموگلوبین قند دار شده یا گیلکوزیله را که به هموگلوبین Alc ¹مشهور است کشف نمود که با اندازه گیری آن معادل قند خون سه ماه بیماران دیابتی تعیین می‌گردد. کشف این هموگلوبین انقلاب بزرگی در پیگیری نحوه کنترل قند و درمان بیماران دیابتی بوجودآورد با پیشرفت تکنولوژی به جای انسولین حیوانی(مانند انواع گاوی، خوکی، و اسبی) که به مقدار کم و محدود تولید می‌شود و ممکن بود درانسان تولید آلرژی بنماید انسولین نوترکیب انسانی از تزریق ژن سازنده انسولین به باکتریها به دست آمد البته این پایان راه بیماری دیابت نیست. مانیز چون شما امیدرواریم روزی با عرضه روشهای درمانی نوین برای درمان قطعی دیابت این داستان به پایان خوش خودبرسد و طومار این بیماری برای همیشه بسته شود (8).

تعریف دیابت ملیتوس

دیابت کلمه ای است با ریشه یونانی، شامل دو بخش dia به معنی میان و خلال، و betes ( ازریشه bainein ) به معنای عبور. این لفظ در پزشکی برای مجموعه ای از بیمارها بکار می‌رود که وجه اشتراک آنها پر ادراری بیماراست (8).

1.Adult hemoglobin

از دیدگاه پزشکی چندین نوع بیماری دیابت وجود دارد:

1-دیابت ملیتوس یا مرض قند

که در آن پرادراری بیمار ناشی از افزایش سطح قنددر خون ودفع ان در ادرار است.در عرف،کلمهی دیابت معمولاً به این نوع اطلاق می شود که از دید پزشکی یک غلط مصطلح به شمار میرود. دیابت قندی سندرمی از اختلال متابولیسم کربوهیدرات ، چربی و پروتئین است که بر اثر فقدان ترشح انسولین یا کاهش حساسیت بافت ها به انسولین ایجاد می شود(6) .

بر همین اساس، دیابت به انواع یک و دو تقسیم می‌شود. به گفته متخصصان این رشته دیابت ملیتوس نوع یک بیماری خود ایمنی است که به علت تخریب پیشرونده سلولهای بتای جزایر لانگرهانس به وجود می آید.(6و8) این بیماری بیشتر در میان کودکان، نوجوانان، و افراد زیر 30 سال مشاهده شده و به ندرت افراد بالای 30 سال به آن مبتلا می‌شوند. دراین نوع دیابت، بدن افراد به اندازه کافی انسولین ترشح یا تولید نمی‌کندو درنتیجه فرد دیابتی از همان ابتدای شروع دیابت نیاز به تزریق انسولین دارد. بیماری دیابت نوع دو بیشتر افراد بالای 30 سال را مبتلا می‌سازد. پزشکان علت اصلی ابتلا به آن را کم تحرکی و تغذیه نادرست می‌دانند(8).شواهد رو به افزایشی حاکی از افزایش استرس اکسیداتیو در افراد دیابتی به واسطه ی تولید بیش از حد انواع اکسیژن واکنشی¹ROSو کاهش کارایی دفاع های آنتی اکسیدانی وجود دارد. فرایندی که به صورت ابتدایی شروع می شود و زمینه ی بیماری را فراهم می کند(18).

2- دیابت بی‌مزه که در آن بیمار به دلیل وجود اختلال در کلیه ها یا غده هیپوفیز بیش از اندازه ادرار دفع می‌کند.

1.Reactive Oxygen Species

3-دیابت دارویی که ناشی از مصرف داروهای ادرار آور مانند تیازیدهاست.

4-دیابت فسفره اصطلاحی است که متخصصین ارتوپدی برای وضعی به کار می‌برند که فرد در اثر اختلالات متابولیک مقدار زیادی فسفر از ادرار دفع می‌کند و میزان مواد معدنی استخوان ها نیز کاهش می‌یابد(19).

دیابت ملیتوس شامل گروهی از اختلالات متابولیک شایع است که وجه مشترک آنها افزایش قندخون می‌باشد. علاوه براین، اختلالات دیگری نیز ممکن است در سوخت و ساز چربی و پروتئین بروز کند.اکسیداسیون لیپید ها ، پروتئین هاو ماکرومولکولهای دیگر (مثل DNA) در طول گسترش دیابت اتفاق می افتد . موتاسیون در DNA میتوکندریایی، هم چنین در بافتهای دیابتی گزارش شده است،که یک نوع استرس اکسیداتیووابسته به آسیب میتوکندریایی اعلام شده است(18) .

متخصصان گروه بیماریهای غدد درون ریز، دیابت را یکی از شایع ترین بیماریهای متابولیک در قرن حاضر می‌دانند که منجر به ناتوانی و مرگ زودرس شده و عوارض حاد و دیررس آن تهدید عمده ای برای سلامتی فرد به شمار می‌روند(8).

چند نوع مشخص از دیابت ملیتوس وجود دارد که دراثرواکنش های پیچیده بین عوامل ژنتیکی، عوامل محیطی و شیوه زندگی به وجود می آیند . بر حسب علت ابتلا به دیابت ملیتوس عوامل ایجاد قند خون بالا عبارتند از:

1-کاهش ترشح انسولین

2-کاهش مصرف قندخون(گلوکز)

3-افزایش تولید گلوکز

اختلال تنظیم متابولیکی ناشی از دیابت ملیتوس سبب ایجاد تغییرات در اندامهای مختلف بدن می‌شود که مشکلات فراوانی را برای فرد مبتلا به دیابت و بهداشت جامعه ایجاد می‌نماید(8). با گذشت زمان دیابت ملیتوس ممکن است باعث نابینایی، نارسایی و مشکلات کلیوی، آسیب اعصاب( نوروپاتی دیابتی) و ضایعات پوستی گرددو همچنین دیابت ملیتوس یک عامل تسریع کننده مهم در سخت و تنگ شدن سرخرگ هاست که منجر به سکته مغزی، بیماریهای قلبی ناشی از عروق کرونر و سایربیماریهای عروقی می گردد(1). در اکثرکشورها دیابت ملیتوس علت اصلی نارسایی کلیه است همچنین این بیماری یکی از علل اصلی قطع اندامها و کوری بالغین است. با افزایش شیوع دیابت ملیتوس در سراسر جهان انتظار می‌رود که این بیماری همچنان یکی از عوامل اصلی بیماری زایی و مرگ و میر باقی بماند(8).

تقسیم بندی دیابت

تقسیم بندی دیابت ملیتوس براساس روندهایی است که باعث ایجاد قند خون بالا می‌شود. دو گروه عمده دیابت ملیتوس به عنوان نوع یک و نوع دو نام گذاری شده اند. دیابت ملیتوس نوع یک خود به دو گروه A وB تقسیم می‌شودگروه 1A که اکثریت بیماران مبتلا به دیابت نوع یک را شامل میشود در اثر تخریب خود ایمنی سلولهای بتا ایجاد شده و منجر به کمبود انسولین می‌گردد.

دیابت ملیتوس نوع1B فاقد نشانگرهای ایمنی است که بر تخریب خود ایمنی سلولهای بتا دلالت می‌نماید. این بیماران از طریق مکانیسم های ناشناختهای دچار کمبود انسولین می‌شوندو مستعد ابتلا به کتواسیدوز دیابتی هستند. تعداد نسبتاً کمی از بیماران مبتلا به دیابت ملیتوس نوع یک در گروه 1B قرار می‌گیرند(19).

دیابت میلتوس نوع دو شامل گروه ناهمگونی از اختلالات است که بادرجات متفاوتی از مقاومت به انسولین، اختلال ترشح انسولین و افزایش تولید گلوکز همراهند. قبل از بروز دیابت ملیتوس نوع دو، دوره‌ای از تنظیم غیر طبیعی قندخون وجود دارد که طی آن گلوکز خون افزایش می‌یابد ولی این افزایش در حد ایجاد بیماری دیابت نیست. اگر این افزایش گلوکز در حالت ناشتا رخ دهد، به آن اختلال گلوکز ناشتا(IFG)¹ می‌گویند. و اگر اختلال در گلوکز خون به دنبال صرف غذا رخ دهد تحت عنوان اختلال تحمل گلوکز (IGT)² نامیده می‌شود(8).

یکی ازتفاوتهای بین دیابت نوع یک و دو این است که پس از شروع بیماری دیابت نوع یک، بیماران به طرف دیابت برگشت ناپذیر وآشکار پیش می‌روند. ولی در دیابت نوع دو بیمار میتواند با درمان مناسب و کاهش وزن و افزایش فعالیتهای بدنی از مرحله دیابت به مرحله عدم تحمل گلوکز باز گردد. اما د رعمل اکثر این بیماران به سمت بیماری دیابت آشکار پیش خواهند رفت. اگر مدتی از دیابت نوع دو بگذرد،این بیماری نیز بازگشت ناپذیرخواهد بود. بیماران مبتلا به دیابت ملیتوس نوع یک از ابتدای بیماری نیاز به تزریق انسولین دارند(48) . ولی بیماران مبتلا به دیابت ملیتوس نوع دو در ابتدای بیماری نیاز به انسولین ندارند و می‌توان با رژیم غذایی و فعالیتهای ورزشی و داروهای کاهنده قندخون، میزان گلوکز خون آنها را مهار کرد به همین دلیل، قبلا به دیابت نوع یک، دیابت وابسته به انسولین ³(IDDM) و به دیابت نوع دو دیابت غیر وابسته به انسولین(NIDDM)⁴ می گفتند(6). اما از انجا که تعداد زیادی از بیماران مبتلا به دیابت نوع دو در نهایت برای مهار قندخون خود نیاز به تزریق انسولین پیدا می‌کنند این طبقه بندی دیگر کاربردی ندارد .در طبقه بندی جدید، سن بیمار به عنوان یک معیار به کار نمی‌رود. با اینکه دیابت ملیتوس نوع یک اکثراً قبل از سی سالگی بروز می‌کند.

1.Impaired Fasting Glycemia

2.Impaired Glucose Tolerance

3.Insulin Dependent Diabetes Mellitus

4.None Insulin Dependent Diabetes Mellitus

ولی روند تخریب خودایمنی سلولهای بتا ممکن است در هر سنی رخ دهد. دو معمولا با افزایش سن به وجود می آید ولی در اطفال و به ویژه در نوجوانان چاق نیز رخ می‌دهد(8).

تخمین زده می‌شودکه بین پنج تا ده درصد افرادی که پس از سی سالگی به دیابت مبتلا می‌شوند، مبتلا به دیابت نوع یک هستند. به همین ترتیب، با اینکه دیابت نوع

انواع دیگر دیابت ملیتوس

سایر علل دیابت در جدول 1-1 آورده شده اند.

توجه به این مطلب ضروری است که بیشتر بیماران دیابتی به دیابت نوع یک و دو مبتلا هستند و سایر انواع دیابت نادرند.همچنین، شیوع دیابت نوع دو به مراتب از دیابت نوع یک بیشتر است.

بیماریهای بخش برون ریز لوزالمعده، مانند التهاب لوزالمعده (پانکراتیت) زمانی منجر به دیابت میشوندکه بیش از هشتاد درصد این غده تخریب شده باشد.

هورون های گلوکاگون، کورتیزول، نوراپی نفرین و هورمون رشد بر ضد انسولین عمل کرده و باعث افزایش قند خون می‌شوند. بنابراین، بیماریهای غدد درون ریز که منجر به افزایش در یک یا چند عدد ازاین هورمونها شوند، دیابت ایجاد می‌نمایند. بیماریهای ویروسی( مانند سرخجه مادرزادی) می‌توانند منجر به تخریب سلولهای بتای لوزالمعده و ایجاد دیابت شوند ولی از علل بسیار نادر ایجاد دیابت به شمار می‌روند(19).

جدول 1-1 علل ایجاد دیابت ملیتوس

1-دیابت نوع یک: تخریب سلولهای بتا پانکراس منجر به کمبود مطلق انسولین میشود. دیابت نوع یک به دو گروه تقسیم میشود.

A. به واسطهی ایمنی( تخریب خودایمنی سلولهای بتا)

B. با علت نامشخص

2-دیابت نوع دو. از حالت غالب مقاومت به انسولین همراه با کمبود نسبی انسولین تا حالت غالب نقص ترشخصی انسولین همراه با مقاومت به انسولین متغیر است.

3- انواع دیگر دیابت:

الف. نقایص ژنتیکی عملکرد سلولهای بتای لوزالمعده: شامل دیابت جوانان با شروع در دوران بلوغ که الگوی وراثت غالب داشته و با شروع زودرس اختلال ترشح انسولین و ایجاد قندخون بالا همراه است.

اختلال در ماده وراثتی میتوکندریها و نقص در تبدیل پیش ساز انسولین به انسولین، از دیگر علل نادر ایجاد دیابت دراثر نقایص ژنتیکی هستند.

ب. نقایص ژنتیکی عملکرد انسولین.

ج. بیماریهای بخش برون ریز لوزالعمده:التهاب لوزالمعده(پانکراتیت)، برداشتن لوزالعمده(پانکراتکتومی) ، سرطان لوزالمعده، بیماری فیبروز کیستیک، بیماری هموکروماتوز، سفت شدن بافت لوزالمعده(فیبروز پانکراس)

د. اختلالات غدد درون ریز: بیماری آکرومگالی، سندرم کوشینگ، گلوکاگونوم، فئوکروموسیتوم، پرکاریتیروئید، سوماتواستاتینوم، آلدوسترونوم.

ه.داروهاوموادشیمیایی:واکور، پنتامیدین،

اسیدنیکوتینیک،کورتیکواستروئیدها،دیازوکساید،آگونیستهایبتاآدرنرژیک،تیازیدها،فنیتوئین، اینترفرونآلفا، مهارکنندههای پروتئاز، کلوزاپین، مسدود کننده های بتا.

و.عفونتها:سرخجهمادرزادی،سایتومگالوویروس، کوکساکی.

ز. سایر سندرمهای ژنتیکی که گاهی با دیابت همراه هستند مانند سندرم داون، سندرم کلاین فلتر، سندرم ترنر، و...

4.دیابت ملیتوس حاملگی.

دیابت ملیتوس حاملگی. ممکن است طی حاملگی، عدم تحمل گلوکز رخ دهد. مقاومت به انسولین در نتیجه تغییرات متابولیک اواخر حاملگی، نیاز به انسولین را افزایش داده ومی‌تواند به اختلال تحمل گلوکز منجر شود. دیابت حاملگی تقریبا در چهار درصد حاملگیها در ایالات متحده دیده شده است . دراکثر این زنان، تحمل گلوکز پس از زایمان به حالت طبیعی باز می‌گردد ولی خطر زیادی( سی تا شصت درصد) برای ابتلا به دیابت ملیتوس در سالهای بعد وجود خواهد داشت(8و19).

اپیدمیولوژی دیابت

شیوع بیماری دیابت بسیار بالاست. حدود دویست و چهل میلیون نفر درسراسر جهان به دیابت مبتلا هستند. اغلب این افراد دیابت نوع دو دارند. که ناشی از ناتوانی بدنی در تنظیم درست قند خون است و با اضافه وزن و چاقی ارتباط دارد. مطالعات اپیدمیولوژیک نشان داده اند که حدود ده تا بیست درصد دیابتی‌ها مبتلایان به بیماری دیابت نوع یک هستندو دیابت نوع دو که شایع ترین نوع دیابت است هشتاد تا نود درصد بیماران دیابتی را شامل می‌شود(49).

براساس پیش بینی سازمان جهانی بهداشت در سال 2025 تعداد مبتلایان به دیابت به سیصدو پنجاه میلیون نفر خواهد رسید.این درحالی است کهدر سال 2001 میلادی تعداد این بیماران یکصد و نود میلیون نفر بوده و البته این رقم اکنون از مرز دویست میلیون نفر گذشته است. به این ترتیب میتوان گفت در هر ده ثانیه دو نفر به بیماری دیابت مبتلا می‌شوند. اما مرگ و میر ناشی از دیابت هم تکان دهنده است. درهر ده ثانیه یک نفر دراثر این بیماری جان خود را از دست می دهد. این آمارها وقتی نگران کنندهتر میشوند. که بدانید بسیاری از بیماران دیابتی از بیماری خود اطلاعی ندارند نسبت به علایم آن آشنا نیستند و حتی نمی‌دانند که چه هنگامی باید نسبت به وجود بیماری در خود شک کنند.ازهمین رومسئله غربالگری(بیماریابی)دراین بیماری اهمیت فراوانی می‌یابد(8و49).

اپیدمیولوژی جهانی

میزان وقوع جهانی دیابت ملیتوس طی دو دهه گذشته به میزان چشمگیری افزایش یافته است. گرچه میزان وقوع هر دو نوع دیابت( دیابت ملیتوس نوع یک و دو) در سراسر جهان در حال افزایش است ولی انتظار میرود که سرعت این افزایش در دیابت ملیتوس نوع دو در آینده بیشتر باشد، که دلیل آن ، افزایش شیوع چاقی و کاهش میزان فعالیت بدنی است .همچنین شیوع دیابت ملیتوس با افزایش سن بیشتر می‌شود، به طوریکه طبق آمار سال 2000 میزان وقوع دیابت در افراد زیر بیست سال، دودهم درصد و در افراد بالای بیست سال هشت و شش دهم درصد و در افراد بالای شصت و پنج سال بیست درصد برآورد شده است. میزان وقوع این بیماری در اکثر محدوده های سنی در دو جنس مرد و زن مشابه است ولی شیوع آن در مردان بالای شصت سال کمی بیشتر از زنان میباشد. میزان بروز هر دونوع دیابت در نژادها و نقاط مختلف جهان متفاوت است برای مثال بیشترین میزان بروز دیابت ملیتوس نوع یک در کشورهای اسکاندیناوی (سوئد، دانمارک و..)دیده میشود ولی در کشورهای حاشیه اقیانوس آرام، (مانندژاپن) میزان بروز دیابت نوع یک بسیار کم است و دراروپای شمالی و ایالات متحده میزان بروز آن در حد متوسط قرار دارد در کل نژاد آفریقایی آمریکایی،بومیان آمریکا(سرخ پوستان)وآسیانژادهای پرخطرمحسوب می‌شوند(49و8).

میزان وقوع دیابت ملیتوس نوع دو و اختلال تحمل گلوکز، در بعضی از جزایر اقیانوس آرام بسیار زیاد و در کشورهایی مانند هند و ایالات متحده امریکا در حد متوسط و در روسیه و چین نسبتا کم است. به نظر می‌رسد این اختلافات ناشی از عوامل ژنتیکی رفتاری ومحیطی باشد. تفاوتهای چشمگیری نیز در میزان وقوع دیابت ملیتوس در میان قوم ها و نژادهای مختلف داخل یک کشوردیده می شود(49و8).

اپیدمیولوژی درایران

جهان در حالی وارد قرن بیست و یکم شد که بیش از یکصدو چهل میلیون نفر مبتلا به بیماری دیابت بودند. دراین میان سهم کشور ما حدود سه و نیم تا چهار میلیون نفر دیابتی است. این درحالی است که متخصصان و کارشناسان پیوسته درباره روند رو به رشد بیماری دیابت در کشورمان به عنوان شایعترین بیماری غدد درون ریز در دهه‌های اخیر هشدار میدهند. بیماری دیابت یکی از سه عامل اول مرگ ومیر در دنیاست. بیماری زایی این عارضه چه از نظر هزینه های درمانی و چه از جهت از کارافتادگی بسیار بالاست ویکی از عمده ترین مسائل بهداشتی درمانی در جوامع بشمار میرود از سوی دیگر همراهی آن با چاقی و افزایش چربی خون، احتمال ایجاد بیماری قلبی عروقی را به عنوان اولین عامل مرگ و میر در انسان به شدت افزایش می دهد(8).

بیش از بیست درصد کودکان ایرانی که در سنین مدرسه هستند اضافه وزن دارندکه به دلیل تغذیه نادرست است و می تواند زمینه ساز دیابت نوع دوباشد.در برنامه کشوری غربالگری و مهار بیماری دیابت مشخص شده که پانزده درصد مردان و سی درصد زنان دچار اختلال تحمل گلوکز هستند(8).

دیابت شایع ترین بیماری غیر واگیر در ایران است. شیوع آن در کشور ما سه تا پنج درصد است یعنی معادل دو تا سه و نیم میلیو ن نفر از جمعیت کل کشور این رقم شامل کسانی است که یا مبتلا به این بیماری اند یا مستعد ابتلا به آن(4).

نیمی از بیماران دیابتی از بیماری خود کاملا بی‌خبرند و دلیل انجام غربالگری برای دیابت نوع دو نیز همین است . نتایج غربالگری در ایران نشان داده است که شیوع دیابت در روستا ها دو و دو دهم درصد و درمناطق شهری چیزی حدود پنج درصد است. طبق آمار رسمی وزارت بهداشت حدود پنج میلیون و چهارصد هزار نفر از جمعیت کشور ما درمعرض خطر ابتلا به دیابت هستند. بارمالی دیابت در حال حاضر نهصد میلیارد تومان در کشور براورد شده که عمدتا هزینه مستقیم دارویی است. در مقایسه با کشورها افزایش شیوع دیابت در جامعه ما بسیار سریع است و باید برای پیشگیری از آن اقدامات اساسی انجام داد(8).

کالبد شناسی و عملکرد لوزالمعده

لوزالمعده یا پانکراس غده ای است به رنگ سفید متمایل به خاکستری که طول آن در حدود پانزده تا بیست سانتی متر میباشد. وزن آن در فرد بالغ حدود هفتادو پنج تا صد گرم است. جایگاه آن از اولین قسمت روده کوچک تا نزدیک ناف طحال در پشت معده است.

لوزالمعده از نظر آناتومی سه قسمت دارد. سرپانکراس در قسمتC شکل دئودنوم(بخش اول روده کوچک) و دم پانکراس در مقابل ناف طحال قرار دارد(179).

پانکراس از بیرون توسط کپسولی از بافت همبند پوشیده شده که استطاله هایی از آن به درون غده نفود کرده و آن را به بخشهای کوچکتری به نام لوبول تقسیم می‌کند متابولیسم کربوهیدراتها، لیپیدها و پروتئین ها در کنترل و تنظیم خیلی دقیق بوده و این اعمال به وسیله هورمون های ترشح شده از لوزالمعده صورت می‌گیرند.

شکل1-1آناتومی پانکراس

لوزالمعده دارای دو نوع غده مترشحه کاملا متمایز است یکی غدهای برون ریز با ساختمان خوشهای که ترشحات خود را برای کمک به هضم مواد غذایی در دوازدهه میریزد و دیگری غدهای درون ریز که از حدود یک میلیون خوشه میکروسکوپی سلولی موسوم به جزایر لانگرهانس تشکیل شده است. جزایر لانگرهانس که در تمام بافت لوزالمعده پراکنده اند مجموعه هایی متشکل از چهار نوع سلول مترشحه آلفا، بتا، دلتا و PP¹ با وظایف متفاوتند(8و179).سلولهای آلفا زمانی که قندخون کاهش می‌یابد باترشح گلوکاگون کبد را وادار می‌کند تا گلیکوژن را به گلوکز تبدیل نماید. همچنین سلولهای بتا با ترشح انسولین قند خون را کاهش می دهن

شکل2-1،نمای شماتیک از بافت شناسی پانکراس

ساخت انسولین در سلولهای بتای جزایر لانگرهانس صورت می‌گیرد. در این حالت انسولین به صورت پیش هورمون است و پس ازتغییر وتحولاتی در ساختار آن، به انسولین تبدیل میشود. ترشح انسولین به جریان خون پیچیده است به طوریکه یون کلسیم در آن نقش داشته و در نتیجه به وسیله عمل اگزوسیتوز محتویات دانه های ترشحی به محیط خارج سلولی ترشح می‌شود گلوکز محرک ترشح انسولین است به این صورت که گیرنده های اختصاصی گلوکز روی سلولهای بتا تحریک ترشح انسولین را در زمانی که گلوکز خون زیاد می‌شود انجام می‌دهند(1).

انسولین

انسولین هورمونی است که توسط سلولهای بتای جزایر لانگرهانس لوزالمعده تولید می‌شود و میزان قندخون را کاهش می‌دهد(1و6).

1.A kind of cells that releases Pancreatic Polypeptide

برای اولین بار در سال 1921 به وجود انسولین درعصاره جدا شده از جزایر لانگرهانس پی برده شد و سرعت اثرات آن در کاهش قند خون شناسایی گردید و پس از مدت کوتاهی انسولین گاو و خوک در درمان بیماری قند در انسان مورد استفاده قرار گرفت. انسولین نخستین پروتئینی بودکه خواص هورمونی آن شناخته و به صورت کاملا خالص و متبلور تهیه شده و نوع و ردیف اسیدهای آمینه آن تعیین و به طور مصنوعی تولید شد. همچنین اولین هورمونی بود که پروتئین پیش ساز آن شناخته شد و بالاخره اولین پروتئینی بودکه به کمک روشهای تولید DNA نوترکیب برای مصارف تجاری تهیه شد(8).

وقتی غذا می‌خوریم مواد غذایی در بدنمان به اجزاء کوچکتر همچون گلوکز تجزیه میشوند. سلولهای بدن انسان برای فعالیت به گلوکز نیاز دارند اما برخی سلولها بدون کمک انسولین نمی‌توانند گلوکز مورد نیاز خود را از خون گرفته و مصرف کنند. به این ترتیب، انسولین باعث میشود گلوکز موجود در خون وارد سلولها شود پس ازهر بار غذا خوردن و هضم غذا مقدار زیادی گلوکز به خون وارد می‌شود که باید مورد استفاده سلولها قرار گیرد. بنابراین، پس ازهر وعده غذایی لوزالمعده انسان، خود به خود هورمون انسولین را آزاد می کند و آن را به کمک سلولها می فرستد. ورود گلوکز به سلولها با کمک انسولین موجب پایین آمدن مجدد قند خون می شود یعنی همان وضعیتی که پیش از غذا خوردن وجود داشت. جزایر لانگرهانس در برخی افراد دیابتی انسولین کافی تولید نمی کنندو همین باعث می شود تا قندخون آنها بالا باقی بماند به همین دلیل افراد دیابتی نیاز به دریافت انسولین دارند(6).

در برخی دیگر از بیماران دیابتی بدن نسبت به انسولین مقاومت نشان می دهد و برای غلبه بر این مقاومت نیاز به انسولین بیشتری وجود دارد که ممکن است بدن نتواند آن را تولید کند در این بیماران نیز قندخون افزایش می‌یابد. البته نقش انسولین صرفا محدود به تسهیل برداشت گلوکز توسط سلولها نمی شود.

ساختمان شیمیایی انسولین

انسولین پلی‌پپتیدی متشکل از دو زنجیره پپتیدی A وB است تعداد اسیدهای آمینه در زنجیرهA برابر بیست و یک و در زنجیره B برابر سی است. این دو زنجیره به کمک دو پل دی سولفور، یکی بین اسیدهای آمینه شماره 7 از دو زنجیره و دیگری میان اسیدهای آمینه شماره 20 از زنجیرهA و شماره 19 از زنجیرهB با یکدیگر اتصال دارند. علاوه بر این ریشه های اسید آمینه ردیف 6 و 11 در داخل زنجیرهA به وسیله پیوند دی سولفور به یکدیگر متصل اند. مکان این پیوندها در گونه های مختلف ثابت است(1و6).

پژوهشگران با بررسی اثرات تغییرات شیمیایی هر یک از اسیدهای امینه در ردیفهای مختلف ساختمان انسولین موفق شده اند قسمتهایی از ساختمان انسولین را که برای بروز اثرات زیست شناختی آن ضروری هستند تعیین کنند. انسولین در غلظت های فیزیولوژیک به صورت مونومرساده است و در غلظت های بالاتر انسولین پلیمریزه شده و ساختمان پیچیده( سه بعدی) به خود می گیرد. یون های روی در ایجاد این کمپلکس نقش بسیار مهمی بر عهده دارد(1و6).

سنتز،ترشح و عملکرد انسولین

همان گونه که گفته شد، انسولین در سلولهای بتای جزایر لوزالمعده تولید می شود. این هورمون در ابتدا به صورت یک مولکول پیش ساز پلی پپیتیدی تک رشته ای ساخته می شود. که از هشتادو شش اسید آمینه تشکیل شده و پره پروانسولین نامیده می شود. در مرحله بعد یک تکهی پپتیدی از انتهای آمینی آن جدا می شود و پروانسولین به وجود می آید. با جدا شدن یک قطعه داخلی با سی ویک اسید آمینه از پروانسولین، پپتیدC و زنجیره هایA ( بیست و یک اسید آمینه) وB( سی اسید آمینه) انسولین به وجود می آیند. زنجیره های A,B به وسیله پیوندهای دی سولفید به هم متصل شده اندو مولکول انسولین از سلولهای بتا ترشح می شود. از آنجا که پپتیدC در مقایسه با انسولین کمتر در معرض تخریب کبدی قرار دارد، می توان از آن به عنوان نشانگر مناسبی برای ترشح انسولین استفاده کرد. با اندازه گیری این پپتید همچنین می توان به منشأداخلی یا خارجی افت غیر طبیعی قندخون( هیپوگلیسمی)پی برد در هیپو گلیسمی قند خون به اندازه ای کاهش می یابد که منجر به ایجاد علایم افت قند خون می شود(1و6).در حال حاضر، انسولین انسانی به کمک فناوری DNA نو ترکیب ساخته می شود با ایجاد تغییرات ساختمانی در یک یا چند اسید آمینه از این انواع انسولین، محصولاتی تولید میشوند که خواص فیزیکی و دارویی متفاوتی دارند(8).

شکل3-1،مسیر تنظیم ترشح انسولین توسط گلوکز

تنظیم ترشح انسولین

گلوکز

گلوکز اصلی ترین تنظیم کنندهی ترشح انسولین از سلولهای بتای پانکراس است. ولی اسیدهای آمینه، کتونها، مواد غذایی مختلف، پپتیدهای گوارشیوانتقالدهندههایعصبی(نوروترانسمیترها) نیز در ترشح انسولین مؤثرند(134). اگر میزان گلوکز بیشتر از mg/dl70 باشد سنتز انسولین تحریک میشود. بیشترین اثر محرک گلوکز زمانی حاصل می شود که غلظت آن در خون به حدود500-300 میلی گرم برسد.مطالعات دقیق انجام گرفته روی نحوه ترشح انسولین نشان می دهد که ترشح این هورمون الگوی ضربانی دارد به شکلی که هر ده دقیقه افزایش کمی در میزان ترشح آن رخ داده و سپس به حالت عادی باز می گردد. همچنین حدوداً هر هشتاد تا صدو پنجاه دقیقه، این حالت ضربانی و افزایش ترشح با شدت و دامنه بیشتری انجام می شود. خوردن غذا یا سایر محرکهای اصلی ترشح انسولین افزایش زیادی در ترشح آن ایجادمی کنند( چهار تا 5 برابر افزایش نسبت به حالت پایه) که معمولا دو تا سه ساعت طول می کشد تا حالت پایه باز گردد. اختلال این الگوی طبیعی ترشح یکی از اولین علایم اختلال عملکرد سلولهای بتا در دیابت ملیتوس است(134).

اثر اسیدهای امینه اسیدهای چرب و ترکیبات کتونی

غذاهای سرشار از پروتئین ترشح انسولین را تحریک می نماید و اسیدهای آمینه آرژینین، لیزین و لوسین از محرکهای قوی ترشح انسولین به شمار می روند. اثر غلظتهای فیزیولوژیک اسیدهای چرب و ترکیبات کتونی( ترکیباتی که از سوخت و ساز چربی ها در غیاب قند و در شرایطی مانند گرسنگی یا دیابت ممکن است ایجاد شوند) در تحریک ترشح انسولین بسیار ضعیف است(1و6).

شکل4-1،میانجیگری گیرنده های اسیدهای چرب آزاد در افزایش

ترشح انسولین

اثر سایر هورمون ها

تعداد زیادی از هورمونها در ترشح انسولین موثرند. پلی پپتیدها مهار کننده معده ای (GIP)¹ غلظتهای زیاد گاسترین، سکرتین، و گلوکاگون رودهای از طریق افزایش غلظت CAMP² ، در تحریک ترشح انسولین شرکت دارند. اثر غلظتهای زیاد و طولانی هورمون رشد، کورتیزول، لاکتوژن جفتی، استروژن، و پروژسترون نیز منجر به افزایش ترشح انسولین می گردد(1و6).

عملکرد انسولین

پس از ترشح انسولین به داخل سیستم وریدی باب، تقریبا پنجاه درصد ان به وسیله کبد تخریب می شود. انسولینی که از کبد عبور می کند وارد گردش خون سیستمیک شده و به گیرنده های خود درنقاط هدف متصل می شود. اتصال انسولین به این گیرنده باعث ایجاد اثرات انسولین می شود. این اثرات که شامل تسهیل جذب گلوکز به وسیله عضلات اسکلتی و بافت چربی است اهمیت زیادی دارد.

1.Gasteric Inhibitory Polypeptid

2.Cyclic Adnosine Mono Phosphat

فعال شدن مسیرهای ارسال پیام از طریق گیرنده انسولین سبب القای سنتز گلیکوژن، سنتز پروتئین، سنتز لیپیدها و تنظیم ژن های مختلفی می شود که در سلولهای پاسخ دهنده به انسولین وجوددارند(1و6).

تعادل دقیقی بین تولید گلوکز به وسیله کبد و جذب و مصرف گلوکز در قسمتهای محیطی بدن وجود دارد. انسولین مهم ترین عامل تنظیم کننده این تعادل متابولیک است و تاثیر سایر عوامل، مانندعوامل عصبی وهورمونها (مثل گلوکاگون) سبب تنظیم جامع ترتأمین ومصرف گلوکز می شود.

شکل5-1،مکانیسم عمل انسولین

در حالت ناشتا پایین بودن سطح انسولین تولید گلوکز در کبد را تشدید کرده و به این ترتیب تولید گلوکز افزایش می‌یابد. گلوکاگون نیز تولید گلوکز در کبد و کلیه را افزایش میدهد. پایین بودن سطح انسولین باعث کاهش تولید گلیکوژن وکاهش جذب گلوکز در بافتهای حساس به انسولین میگردد. پس از مصرف غذا حجم زیاد گلوکزی که وارد بدن می شود مقدار انسولین را بالا برده و گلوکاگون را کاهش می دهد و درنتیجه روندهایی که قبلا ذکر شد معکوس می گردد یعنی تولید گلیکوژن و جذب گلوکز در بافتهای حساس به انسولین افزایش می‌یابد و تولید گلوکز در کبد و کلیه مهار می گردد قسمت اعظم گلوکزی که پس از مصرف غذا وارد بدن شده است به واسطه انسولین به وسیله عضلات اسکلتی جذب می شود سایر بافتها و مهم تر از همه مغز از گلوکز به صورت غیر وابسته به انسولین استفاده می کنند(1).

اثر انسولین در تبادلات غشاهای سلولی. سرعت واکنشهای فسفریلاسیون گلوکز و متابولیسم گلوکز در سلولهای عضلانی و بافت چربی با سرعت انتقال گلوکز به داخل سلول متناسب است. گلوکز و قندهای شبیه به آن برای عبور از غشاء سلول نیاز به حامل دارند و در اغلب بافتها انسولین نقش تقویت کننده این سیستم حامل را بر عهده دارد. تحت تأثیر انسولین تعداد حاملها افزایش می‌یابد علاوه بر گلوکز انسولین عمل انتقال اسیدهای آمینه،یونهای پتاسیم وکلسیم نوکلئوتیدهاو فسفات معدنی را ازغشاهای سلولی تقویت می کند(8و1).

اثر انسولین در سوخت و ساز گلوکز . انسولین با افزایش کمّی و همچنین افزایش فعالیت تعدادی از آنزیمهای کلیدی در واکنشهای گلیکولیز کبدی، مصرف گلوکز را افزایش داده و غیر مستقیم از رها شدن گلوکز در پلاسمای خون جلوگیری میکند. از سوی دیگر، انسولین با کاهش فعالیت آنزیم گلوکز 6-فسفاتاز موجود در کبد از آزاد شدن گلوکز جلوگیری میکند.

یکی دیگر از اثرات انسولین که منجر به کاهش غلظت گلوکز در پلاسما می گردد اثر دیررس ناشی از مهار کردن واکنشهای نوسازی گلوکز است(1و8و6).

اثر انسولین در سوخت و ساز چربیها. در بافتهای کبدی و چربی انسولین دارای اثر بازدارنده قوی در واکنشهای لیپولیزاست که این اثر نیز غیر مستقیم به اثرات آنابولیسمی می‌انجامد. انسولین با فعال ساختن یک آنزیم ویژه ،از فعالیت آنزیم لیپاز که در تجزیه چربیها نقش دارد جلوگیری مینماید. اثر بازدارنده انسولین در واکنشهای لیپولیز به کاهش غلظت اسیدهای چرب آزاد در جریان خون و سرانجام به افزایش اثرات انسولین در سوخت و ساز گلوکز می انجامد(6و1).

اثر انسولین در سوخت و ساز پروتئین ها. انسولین اصولاً دارای اثر آنابولیسمی در متابولیسم پروتئین هاست. به این معنی که واکنش های سنتز پروتئین ها را فعال ساخته و از تجزیهی آنها جلوگیری میکند. انسولین جذب اسیدهای آمینه خنثی را توسط سلولهای عضلانی افزایش می دهد اثراصلی انسولین درافزایش سنتزپروتئین های بدن(اسکلت، عضله، قلب،کبد)در مراحل واکنش های تولید پروتئین ها بروز می نماید(6و1).

بیماری های ناشی از اختلال در ترشح انسولین.کمبود ترشح انسولین و همچنین پیدایش مقاومت در برابر عمل انسولین منجر به بیماری دیابت قندی می گردد. تقریبا نود درصد افراد بیمار، مبتلا به دیابت قندی نوع دو، یعنی دیابت قندی غیروابسته به انسولین هستند.این بیماران معمولا چاق بوده و غلظت انسولین در پلاسمای خون آنها زیاد است و در پروتئین های پذیرنده انسولین موجود در غشا مشکل دارند(8).

انسولین در رشد و نمو اندامها در دوران جنینی نقش مهمی دارد.نوزادان مقاوم به انسولین وزن بدن کمتر از حد طبیعی، رشد عضلات ناقص، مقدار چربی زیر پوست کم و عمر کوتاهی دارند. دراین نوزادان گرچه مقدار هورمون در خون زیاد است ولی به دلیل نداشتن پروتئین پذیرنده انسولین قادر به استفاده از آن نیستند(8).

تنظیم سطح قند خون

1-کبد به عنوان یک سیستم بافری مهم برای گلوکز خون عمل میکند به این معنی که هنگام بالا رفتن غلظت گلوکز خون به دنبال صرف یک وعده غذا، میزان ترشح انسولین نیز افزایش می یابد و در حدود دو سوم گلوکز جذب شده از روده بلافاصه به گیلکوژن تبدیل شده ودر کبد ذخیره میشود. در ساعات بعد که غلظت گلوکز خون و نیز ترشح انسولین کاهش می‌یابد کبد گیلکوژن را تجزیه و به گلوکز تبدیل می‌کند. این فرایند در بیماران با اختلالات کبدی تقریبا غیر ممکن است(6).

2-علاوه بر انسولین گلوکاگون نیز در تنظیم مقدار قند خون دخیل است این هورمون بر عکس انسولین عمل میکند با کاهش گلوکز خون ترشح گلوکاگون افزایش می یابد و برعکس انسولین موجب تجزیه گلیکوژن و به سطح طبیعی رسیدن غلظت گلوکز می شود(1و6).

3- یک اثر مستقیم کاهش غلظت گلوکز خون تحریک هیپوتالاموس و سیستم عصبی سمپاتیک است که موجب ترشح اپی نفرین از غدد فوق کلیوی میگردد اپی نفرین روی کبد اثر کرده و موجب آزاد سازی گلوکز می شود(6).

4- دوهورمون رشد و کورتیزول نیز دراین تنظیم موثرند زیرا مقدار مصرف را به وسیله قسمت اعظم سلولهای بدن کاهش میدهندو به جای آن گلوکز را به چربی تبدیل می کنند(6).

اهمیت تنظیم سطح قند خون

گلوکز تنها ماده غذایی است که به وسیله مغز، شبکیه، و اپی تلیوم زایای غدد جنسی استفاده می شودو بنابراین، حفظ غلظت گلوکز خون ضروری است به همین خاطر قسمت اعظم گلوکز در مرحله بین غذاها از طریق گلوکونئوژنزتشکیل می شود(6و8).

اهمیت بالا نرفتن سطح گلوکز خون

گلوکز مقدار زیادی فشار اسمزی در مایع خارج سلولی اعمال می کندو اگر مقدارش افزایش یابد فشار اسمزی خارج سلول هم افزایش می یابد و همین موجب به هم خوردن قدرت ترابری غشا سیتوپلاسمی گردیده و به نتایج ناخوشایندی چون ادم، ازدست رفتن آب سلول و... می انجامد.

گلوکز زیادی از طریق ادرار دفع می گردد و همراه آن مایعات و الکترولیتهای بدن نیز تخلیه می شوند.

افزایش دراز مدت سطح گلوکز خون، موجب آسیب دیدن بسیاری از بافتها و به ویژه رگهای خونی آنها می گردد و همین ممکن است منجر به نتایجی چون حمله قلبی، سکته مغزی، و بیماریهای کلیوی گردد(6و8)

سندرم های مقاومت به انسولین

مقاومت به انسولین شامل طیفی از اختلالات میشود و افزایش قندخون( هیپرگلیسمی) یکی از ویژگیهای آن است که به سادگی تشخیص داده میشود

سندرم متابولیک ،سندرم مقاومت به انسولین یا سندرم ایکس(X) اصطلاحاتی است که برای توصیف مجموعه ای ازاختلالات متابولیک به کار میروند این اختلالات عبارتند از :

1- مقاومت به انسولین(و درنتیجه افزایش قندخون)

2- افزایش فشار خون

3- اختلال در چربیهای خون شامل کاهش کلسترول خوب خون(HDL)¹ و افزایش تری

گلیسریدها

4- چاقی مرکزی یا احشایی

5- دیابت نوع دو یا اختلال گلوکز ناشتا و اختلال تحمل گلوکز. این سندرم بسیار شایع است و تخمین زده میشود که تا 20 درصد بالغین در آمریکا به این سندروم مبتلا هستند.

1.High Density Lipoprotein

2.Poly Cystic Ovary syndrome

بنابر شواهد ،افزایش انسولین خون به دلیل مقاومت به انسولین یکی از نشانگرهای خطر ابتلا به بیماری سرخرگهای کرونر قلب است(8).

سندرم تخمدان پلی کیستیک²(PCOs) اختلال شایعی است که زنان را در سنین پیش از یائسگی مبتلا کرده و با عدم تخمک گذاری مزمن و افزایش هورمونهای مردانه ساز(آندروژن ها) مشخصمیشود .علایم افزایش آندروژنها شامل پرمویی( هیرسوتیسم)آکنه(جوش)والیگومنوره(افزایش فواصل بین قاعدگی ها به بیش از سی و پنج روز) است.مقاومت به انسولین در تعداد زیادی از بیماران مبتلا به تخمدان پلی کیستیک مشاهده میگردد .همچنین این اختلال به نوع چشمگیری خطر بروز دیابت نوع دو را افزایش میدهد که جدای از اثرات ناشی از چاقی است و در اکثر این بیماران مشاهده میشود. بعضی داروهای کاهنده قند خون مانند متفورمین و تیازولیدیندیونها میتوانند سبب کاهش انسولین، کاهش هورمونهای مردانه ساز(آندروژن) و بهبود وضعیت لیپیدهای پلاسما و القای تخمک گذاری دراین بیماران شوند ولی مصرف آنها در این اختلال جایز نیست.

لیپودیستروفی منتشر( از دست رفتن بافت چربی به صورت منتشر در برخی مناطق بدن) با مقاومت شدید در برابر انسولین و اغلب آکانتوزیس نیگریکانس( تیره و ضخیم شدن پوست در نواحی چین دار بدن، مانند زیر بغل، کشاله ران، گردن و زیر پستانها) و اختلال در چربیهای خون همراه است لیپودیستروفی موضعی در نتیجه تزریق انسولین به وجود می اید(5و8).

بیماری زایی و علل دیابت

بیماری زایی دیابت ملیتوس نوع یک

دیابت ملیتوس نوع یک در نتیجه اثر عوامل ژنتیکی محیطی و کارکرد سیستم ایمنی بدن به وجود می آید که سبب تخریب سلولهای بتای پانکراس(لوزالمعده) می شوند. در افرادی که استعداد ژنتیکی ابتلا به این بیماری رادارند حجم سلولهای بتا در بدو تولد طبیعی است ولی به دلیل تخریب توسط سلولهای ایمنی بدن که طی ماه هاتا سالها رخ می دهداین سلولها به تدریج از بین میرود(6).

احتمالاً این روندخودایمنی به وسیله یک عامل تحریک کننده مانند عفونت و یاهر عامل محیطی دیگر شروع می شود بنابراین روند بیماری در اکثر افراد به این صورت است که پس از تحریک اولیه سلول های ایمنی ویژه ظاهر می شوندو شروع به تخریب سلولهای بتا می‌کنند و به تدریج حجم سلول های بتا کاهش یافته و ترشح انسولین به صورت پیش رونده مختل میشود ،ولی همچنان تحمل طبیعی گلوکز حفظ شده و قندخون افزایش پیدا نمی‌کند.

سرعت کاهش حجم سلولهای بتا د رافراد مختلف متفاوت است به طوریکه بعضی از بیماران به سرعت به طرف دیابت همراه با علایم بالینی پیش میروند و بقیه بسیار کند و آهسته. تا زمانی که قسمت اعظم سلولهای بتا تخریب نشده باشند (حدود هشتاد درصد سلولها ) علایم بالینی دیابت آشکار نمی شود

در این مرحله هنوز مقداری سلول بتا که دارای کارکرد مناسب هستند وجوددارند ولی تعدادآنها برای حفظ سطح تحمل گلوکز کافی نیست آنچه سبب تبدیل حالت عدم تحمل گلوکز به دیابت آشکار می‌شود غالبا با افزایش نیاز بدن به انسولین همراه است و چنانچه این حالت در زمان بلوغ فرد یا هنگام بروز عفونت در بدن رخ دهد ممکن است به دنبال اولین تظاهر بالینی دیابت ملیتوس نوع یک و شروع درمان درجاتی از بهبود عملکرد سلولهای بتا مشاهده گردد به طوری که در طی آن میتوان با حداقل دوز انسولین یا بدون نیاز به انسولین( به ندرت) قندخون را تنظیم کرد. این دوره موقت و زودگذر دوره ماه عسل نامیده می شود.

این دوره معمولا چندماه طول می کشد ولی در بعضی بیماران تا یکسال نیزادامه یافته است. با این حال روند خود ایمنی به تدریج بقیه سلولهای بتا را نیز تخریب کرده و در پایان این دوره سرانجام ترشح انسولین کاملاً متوقف می شود وبیماران وابسته به انشولین می شوندودر صورت عدم استفاده از انسولین،احتمال وقوع کتواسیدوز دیابتی(DKA)¹ وجود دارد. لازم به ذکر است که در طول دوره ماه عسل بیمار باید به تزریق انسولین ادامه دهد هر چند مقدار آن بسیار کم باشد(8)

1.Diabetic Keto Acidosis

نقش عوامل ژنتیکی در ایجاد دیابت نوع یک

ژنهای متعددی در ابتلا به دیابت ملیتوس نوع یک نقش دارند. احتمال بروز همزمان دیابت ملیتوس نوع یک در دوقولهای یکسان بین سی تا هفتاد درصد متغیر است، این نشان میدهد که عوامل تعیین کننده دیگری بجز عوامل ژنتیکی در ابتلا به دیابت نقش دارند. مهمترین ژنی که در ابتلا به دیابت ملیتوس نوع یک نقش تعیین کننده دارد روی کروموزم 6 واقع شده است.

نکته1. خطر بروز دیابت ملیتوس نوع یک، درخانواده افراد مبتلا به این بیماری ده برابر بیشتر است. باوجود این دربیشتر موارد بستگان درجه اول افراد مبتلا به دیابت ملیتوس نوع یک دچار این بیماری نیستند.

نکته 2. سلولهای بتای افرادی که به دیابت ملیتوس نوع یک مبتلا میشوند با سلولهای بتای افراد عادی تفاوتی ندارند چون سلولهای بتای پیوند شده به این بیماران نیز با عود روند خودایمنی موجود در دیابت نوع یک، تخریب می شوند(8).

نقش عوامل ایمنی در ایجاد دیابت نوع یک. با اینکه سایر انواع سلولهای پانکراس(سلولهای آلفا، دلتا، وPP که انواعی از پروتئین های لوزالمعده را میسازد) از نظر عملکردی و جنین شناختی مشابه سلولهای بتا هستند و بیشتر پروتئین هایی که سلولهای بتا تولید میکنند دراین سلولها نیز تولید میشود ولی به طور غیر قابل توجیهی این سلولها از آسیب طی روند خود ایمنی محفوظ میمانند.

1.Islet Cell Antibodies

عوامل ایمونولوژیک.اتوآنتی بادی‌های سلول جزیره ای، همان سلول های بتا یا ICA))¹، ترکیبی از چند آنتی بادی مختلفند که مولکولهای پانکراس را هدف قرار داده و به عنوان نشانگر روند خودایمنی در دیابت ملیتوس نوع یک بکار می روند. روشهای سنجش یکی از چند آنتی بادی ضد سلول های جزیره ای لوزالمعده (ICA) به نامGAD65 به بازار ارائه شده است.انجام آزمایشهای مربوط به آنتی بادیهای ضد سلولهای جزیره ای لوزالمعده( ICAs) میتواند به طبقه بندی نوع دیابت ملیتوس و تعین نوع دیابت نوع یک و تشخیص افراد غیر دیابتی که درمعرض خطر ابتلا به دیابت ملیتوس نوع یک هستند کمک نماید. در حال حاضر اندازه گیری انتی بادی های ضد سلولهای جزیره ای لوز المعده ICAs در افراد غیر دیابتی عمدتا به عنوان یک وسیله تحقیقاتی به کار میرود زیرا هنور درمان اثبات شده ای برای پیشگیری از بروز یا پیشرفت دیابت ملیتوس نوع یک وجود ندارد.

عوامل محیطی موثر برایجاد دیابت ملیتوس نوع یک. عوامل محیطی متعددی در شروع روند خود ایمنی در افرادی که از نظر ژنتیکی مستعد ابتلا به این بیماری هستند موثر دانسته شده است با این حال هیچ کدام از این عوامل به طور قطع با دیابت ارتباط داده نشده است. تشخیص عامل آغاز گر محیطی کار ساده ای نیست زیرا ممکن است چند سال پیش از شروع دیابت ملیتوس رخ داده باشد عوامل احتمالی آغاز گر محیطیعبارتنداز:ویروسها(سرخجه/روبلا)،پروتئین های شیر گاو وترکیبات نیتروز اوره(87) .

بیماری زایی دیابت ملیتوس نوع دو

دیابت ملیتوس نوع دو، با سه ناهنجاری درعملکرد سلولهای بدن مشخص میشود:

1-اختلال در ترشح انسولین

2-مقاومت محیطی به انسولین

3-تولید بیش از حد گلوکز به وسیله کبد

اما مهمترین اختلالی که در بروز دیابت ملیتوس نوع دو نقش دارد، مقاومت به انسولین و ترشح غیر طبیعی آن است. اکثر مطالعات براین موضوع تأکید دارند که نقش و اهمیت مقاومت به انسولین از نقش اختلال ترشح انسولین در ایجاد این بیماری بیشتر است ولی نکته اینجاست که دیابت فقط زمانی به وجود می آید که ترشح انسولین ناکافی باشد(6) .

در مراحل اولیه این بیماری با وجود مقاومت به انسولین تحمل گلوکز در حد طبیعی باقی می ماند چون سلولهای بتای پانکراس با افزایش تولید انسولین این مشکل را جبران میکنند، به تدریج با پیشرفت مقاومت به انسولین سلولهای پانکراس دیگر قادر به حفظ و تداوم افزایش انسولین خون نخواهند بود. دراین مرحله اختلال در تحمل گلوکز بروز میکندکه با افزایش قندخون پس از مصرف غذا مشخص میشود. کاهش بیشتر ترشح انسولین و افزایش تولید کبدی گلوکز منجر به بروزدیابت آشکار همراه با بالا بودن قندخون در حالت ناشتا می شود(6).

مقاومت به انسولین

کاهش توانایی انسولین در ایجاد اثرات خوددر بافتهای محیطی( به ویژه عضلات وکبد) مقاومت به انسولین نامیده میشود که یکی از ویژگی ها ی دیابت ملیتوس نوع دو به شمار میرودو چاقی و استعداد ژنتیکی از علل آن هستند. این مقاومت نسبی است ،یعنی وجود مقادیر بالاتر از حد طبیعی انسولین در گردش خون میزان قند خون را به حالت طبیعی باز میگرداند. مقاومت به انسولین باعث مختل شدن مصرف گلوکز در بافت های بدن میشود. دراین وضعیت چون سلولهای بدن دچار کمبود قند و در نتیجه انرژی هستند بدن این گونه تصور میکند که گلوکز خون پایین است. در نتیجه کبد که محل ذخیره گلوکز است . شروع به آزاد کردن قند به داخل خون میکند در نهایت هر دو اثر مذکور ( آزاد شدن گلوکز از کبد به داخل خون و وارد نشدن گلوکز از خون به داخل سلولها) باعث بالا رفتن میزان قند خون و بروز دیابت ملیتوس نوع دو می شود(6و8).

اختلال ترشح انسولین

گلوکز اصلی ترین تنظیم کننده ترشح انسولین از سلولهای بتای پانکراس است ولی مواددیگر مانند اسیدهای آمینه، مواد غذایی مختلف و آنزیمهای گوارشی نیز بر ترشح انسولین موثرند. اگر مقدار گلوکز بیشتر از mg/dl 70 باشد ساخت انسولین تحریک میشود اثر تحریکی گلوکز بر ترشح انسولین از طریق انتقال گلوکز به داخل سلولهای بتای لوزالمعده صورت می گیرد .

در دیابت ملیتوس نوع دو ترشح انسولین در پاسخ به مقاومت به انسولین افزایش پیدا میکند تا حالت طبیعی تحمل گلوکز حفظ شود. درابتدا نقص ترشح انسولین خفیف بوده و به طور انتخابی تنها ترشح انسولین با تحریک گلوکز مختل می شود ولی پاسخ به سایر مواد محرک ترشح انسولین، ماننداسیدامینه و... طبیعی باقی می ماند.سرانجام نقص ترشح انسولین به شکلی پیشرفت می کند که ترشح آن آشکارا ناکافی خواهد بود. دلیل کاهش ظرفیت ترشحی انسولین در دیابت ملیتوس نوع دو مشخص نیست. با اینکه فرض شده است یک نقص ژنتیکی دیگر بجز مقاومت به انسولین منجر به نارسایی سلول بتا می شود ولی مطالعات دقیق وجامع ژنتیکی بروز جهش در ژن های موثر دراین روند را در سلولهای جزایر پانکراس رد کرده اند. وضعیت متابولیک دیابت نیز می تواند عملکرد سلولهای جزیره ای را به شکل منفی تغیر دهد برای مثال،وقتی قند خون به طور مزمن بالا باشد باعث ایجاد حالتی به نام مسمومیت با گلوکز در سلولهای بتا میشود که سبب اختلال عملکرد این سلولهای شده و به بدتر شدن هیپرگلیسمی منجر می گردد(5).

بهبود کنترل قند خون، غالبا با بهبود عملکرد سلولهای پانکراس همراه است به علاوه بالا رفتن اسیدهای چرب آزادوچربی رژیم غذایی نیز عملکرد سلولهای پانکراس را مختل می کند(5)

نقش عوامل ژنتیکی در ایجاد دیابت نوع دو

عوامل ژنتیکی نقش مهمی در بروز دیابت ملیتوس نوع دو دارند. با اینکه هنوز بسیاری از ژن های اصلی زمینه ساز این بیماری شناخته نشده اند ولی مسلم است که چندین ژن و چندین عامل در ایجاد این بیماری نقش دارند همان طور که قبلا نیزاشاره شد عوامل محیطی مانند تغذیه و فعالیت فیزیکی در فعال شدن این ژن ها و بروز بیماری موثرند. میزان بروز همزمان دیابت ملیتوس نوع دو در دو قلوهای همسان، هفتاد تا نود درصد است( نقش ژنتیک درایجاد دیابت نوع دو بیش از دیابت نوع یک می باشد) .احتمال ابتلای به این بیماری در افرادی که یکی از والدین آنها به دیابت ملیتوس نوع دو مبتلاست نسبت به افراد عادی بیشتراست. اگر والدین هر دو به دیابت ملیتوس نوع دو مبتلا باشند خطر بروز این بیماری در فرزندان آنها به چهل درصد می رسد(8).

نکته1.مقاومت به انسولین که به صورت کاهش مصرف گلوکز در عضلات اسکلتی نمایان میشود در بسیاری از خویشاوندان درجه اول غیر دیابتی افراد مبتلا به دیابت ملیتوس نوع دو وجوددارد.

نکته 2. نقص ژنتیکی ترشح یا عملکرد انسولین ممکن است تا زمانی که یک عامل محیطی یا یک نقض ژنتیکی دیگر مانند چاقی، به ان اضافه نشده باشد نمایان نشود و ایجاد بیماری نکند.

نکته3. چاقی به ویژه از نوع احشایی یا مرکزی( که با نسبت بیش از 1 کمر به باسن در مردان و بیش از 6% در زنان مشخص میشود) در دیابت ملیتوس نوع دو بسیار شایع است(8).

عوارض دیابت

عوارض دیابت به دو دسته حادو مزمن تقسیم میشوند.

عوارض حاد دیابت ملیتوس عبارتند از :

1.کتواسیدوز دیابتی

2.وضعیت هیپراسمولار غیر کتونیک( (NKHS¹

3.هیپوگلیسمی (کاهش غیر طبیعی سطح قندخون به علت مصرف زیاد انسولین یا استفاده از داروهای کاهنده قندخون)(1و6).

عوارض حاد دیابت. کتواسیدوز دیابتی(DKA) و وضعیت هیپراسمولار غیرکتونیک (NKHS) عوارض حاد دیابت را تشکیل میدهند. کتواسیدوز دیابتی عمدتا در افرادمبتلا به دیابت نوع یک مشاهده میشود و وضعیت هیپراسمولار غیر کتونیک درافراد مبتلا به دیابت نوع دوم رخ میدهد. این هر دو اختلال به طور کامل یا نسبی، با کمبود انسولین، کاهش حجم وتغییر وضعیت روانی بیمار همراهند. کتواسیدوز دیابتی و وضعیت هیپراسمولارغیرکتونیک در امتداد روند افزایش قندخون،با یا بدون کتوز به وجود می آیند. هر دو اختلال مذکور در صورتیکه به سرعت تشخیص داده و درمان نشوند،با عوارض بالقوه خطرناکی همراه خواهند بود(1).

کتواسیدوز دیابتی

کتواسیدوز دیابتی شایع ترین عارضه حاد تهدید کننده حیات در بیماری دیابت است. این عارضه،اغلب در مبتلایان به دیابت نوع یک اتفاق می افتد و علت آن کاهش انسولین در بیمار است. به دنبال کاهش انسولین و ناتوانی سلولهای بدن در استفاده از قندخون سلولهای چربی بدن شکسته میشوندو این منجر به رها شدن کتون در خون میگردد. افزایش کتون منجر به افزایش اسیدیته خون میشود، این وضعیت تحت عنوان کتواسیدوز دیابتی خوانده می شود(6و8).

1.None Ketotic Hyperosmular Syndrome

کتواسیدوز دیابتی ممکن است اولین نشانه ای باشد که منجر به تشخیص دیابت نوع یک می گردد ولی غالبا این اختلال در افرای که دیابت از پیش تشخیص داده شده دارند رخ می دهد.

تهوع و استفراغ غالبا آشکار بوده و وجودآنها در یک فرد مبتلا به دیابت، لزوم بررسی کتواسیدوز دیابتی را گوشزد می نماید. درد شکمی ممکن است چنان شدید باشد که شبیه به پانکراتیت حادیا پارگی احشاء به نظربرسد. قند بالای خون باعث ایجاد گلوکوزوری (وجود قند در ادرار)، کاهش حجم خون،افزایش ضربان قلب و احتمالا کاهش فشار خون میشود. تنفس کوسمول (تنفس سریع و عمیق برای جبران اسیدوز یا همان اسیدی شدن خون) و وجود بوی استون یا بوی شبیه میوه در نفس بیمار نیز از علایم کتواسیدوز دیابتی هستند. بی حالی، ضعف، کاهش سطح هوشیاری و حتی کما ممکن است رخ دهد. تورم(ادم) مغزی که یکی از وخیم ترین عواض کتواسیدوز دیابتی است بیشتر در کودکان مشاهده می شود. تورم مغزی در یک تا پنج درصد مبتلایان به کتواسیدوز دیابتی اتفاق می افتد و به صورت مشخص شش تا ده ساعت پس از شروع درمان کتواسیدوز دیابتی شروع شده و اغلب متعاقب یک دروه بهبود بالینی مشخص اتفاق می افتد. کاهش هوشیاری، ادم پاپی( ادم دیسک بینایی یا همان سر عصب بینایی)، اتساع مردمکها و نامساوی بودن مردمکهای دو چشم، فشار خون بالا،برادیکاردی(کاهش تعداد ضربان قلب) و آپنه(ایست تنفسی)، از جمله علایم تورم مغزی هستند(8و1).

در صورت عدم درمان سریع فرد مبتلا به کتواسیدوز دیابتی بیمار به سمت تغییر وضعیت ذهنی یا کما و سرانجام مرگ سوق پیدا می کند.

پاتوفیزیولوژی

کتواسیدوز دیابتی(DKA) در نتیجه کمبودانسولین همراه با افزایش هورمونهای گلوکاگون، کاتکولامینها(آدرنالین و نورآدرنالین)،کورتیزول، و هورمون رشد بوجود می آید.در بروز کتواسیدوز دیابتی به ویژه کمبود انسولین و زیادی گلوکاگون قطعی است(1).

قند بالای خون در کتواسیدوز دیابتی به علت افزایش تولید گلوکز کبدی و مختل شدن مصرف گلوکز در بدن به وجود می اید. کاهش نسبت انسولین به گلوکاگون سبب پیشبرد ساخت گلوکز و تشکیل اجسام کتونی در کبد میگردد. کتوز در نتیجه افزایش قابل ملاحظه آزاد سازی اسیدهای چرب آزاد از سلولهای چربی و بنابراین تمایل به سنتز اجسام کتونی در کبد رخ میدهد. کاهش میزان انسولین همراه با افزایش هورمون های کاتکولامین و هورمون رشد منجر به آزاد شدن اسیدهای چرب آزاد میشود. در حالت طبیعی این اسیدهای چرب آزاد در کبد به تری گلیسریدها یا لیپوپروتئین های با دانسیته بسیار کم(VLDL)¹ تبدیل میشوند ولی در کتواسیدوز دیابتی افزایش گلوکاگون سبب تغییر سوخت و ساز کبدی در جهت تشکیل اجسام کتونی میگردد. افزایش اسیدهای چرب آزاد باعث افزایش تولید تری گلیسریدو زیاد شدن تولید کبدی لیپو پروتئین های با دانسیته بسیار کمVLDL میشود. افزایش تری گلیسرید خون ممکن است به قدری شدید باشد که باعث بروز پانکراتیت گردد. در اکثر موارد، هنگامی که سطح انسولین نسبتا ناکافی بوده و نیاز به آن افزایش پیدا میکند کتواسیدوز دیابتی شدت می ‌یابد این حالت به عنوان مثال، در صورت وجود یک بیماری دیگر همزمان اتفاق میافتد.در کتواسیدوزدیابتی، جایگزینی حجم مایع به همراه پتاسیم (برای جلوگیری از هیپوکالمی حاصل از عمل انسولین) برای بهبودی ضروری است(5و1).

وضعیت هیپراسمولار غیر کتوتیک

1.Very Low Density Lipoprotein

وضعیت هیپراسمولار غیر کتوتیک (NKHS) بیش از همه در افراد مسن مبتلا به دیابت نوع دو دیده می شود. دراین افراد به علت ناتوانی، دسترسی به آب کم است و افزایش قندخون به همراه از دست دادن آب منجر به افزایش اسمولالیته خون ودر نتیجه وضعیتی تحت عنوان « وضعیت هیپراسمولار غیر کتوتیک» می گردد.

این وضعیت می تواند منجر به اختلال هوشیاری و کما شود وبدین جهت یک فوریت پزشکی است(8).

مهمترین ویژگیهای آن عبارتند از: پرادراری، کاهش فشار خون وضعیتی، وانواعی از نشانه های عصبی که شامل تغییر وضعیت ذهنی، بی حالی، گیجی، تشنج، و احتمالا کما می شوند.

پاتوفیزیولوژی

کمبود انسولین و ناکافی بودن مصرف مایعات، علل زمینه ساز وضعیت هیپراسمولار غیر کتوتیک هستند. کمبود انسولین سبب افزایش تولید گلوکز توسط کبد و اختلال مصرف گلوکزدرعضلات اسکلتی میشود قندخون بالا سبب دفع بیش از حد ادرار میشود که منجر به کاهش شدید حجم درون عروقی میگردد و مصرف ناکافی مایعات این کاهش حجم را تشدید میکند. علت فقدان کتوز، در وضعیت هیپراسمولار غیر کتوتیک به درستی مشخص نشده است. احتمالا کمبود انسولین نسبی بوده و نسبت به کتواسیدوز دیابتی شدت کمتری دارد. در بعضی از مطالعات مشاهده شده است که سطح هورمون های تنظیم کننده متقابل (مانند گلوکاگن) واسیدهای چرب آزاد در وضعیت هیپراسمولار غیر کتوتیک کمتر از کتواسیدوز دیابتی است. همچنین احتمال میرود که کبد توانایی کمتری برای سنتز اجسام کتونی داشته و یا نسبت انسولین به گلوکاگون برای پیشبرد روند ایجاد کتون کافی نباشد(8).

هیپوگلیسمی (قندخون پایین)

دیابت بیماری است که در آن ، میزان قندخون بالا می‌رود و درمان آن، رساندن قند خون به حد طبیعی است. گاهی ممکن است اثر درمان دارویی خیلی زیاد باشد و قندخون بیش از حد کاهش یابدکه این حالت را هیپوگلیسمی می نامند. افت قندخون عارضهای خطرناک در درمان دیابت است. این عارضه وقتی که سطح قندخون بیش از حد طبیعی پایین بیاید بروز میکند. وقتی افت قندخون خفیف باشد فرد دیابتی قادر به تشخیص و درمان آن است در موارد شدیدتر ممکن است به طور ناگهانی ایجاد و منجر به ازدست دادن هوشیاری یا تشنج شود. این نوع از افتادن قندخون از اورژانس های پزشکی تلقی می شود.

قندبرای فعالیت مناسب سلولهای عصبی مغز ضروری است بنابراین کاهش قندخون منجر به علایم عصبی می شود بعضی ازاین علایم عبارتنداز :

- گیجی وعدم هوشیاری

- ضعف

- لرزش بدن

- سرگیجه

- سردرد

- تاری دید

اگر مشکل هیپوگلیسمی وجود نداشت، میتوانستیم دیابت را به سادگی با تجویز مقادیر کافی انسولین (یاهر داروی موثردیگر)و با کاهش دادن غلظت گلوکزپلاسما به حد طبیعی یا کمتراز آن درمان نماییم(6).

عوارض مزمن دیابت

دیابت و عوارض آن گروه وسیعی از نشانه ها وعلایم را ایجاد میکنند. نشانه ها و علایم مربوط به هیپرگلیسمی حاد ممکن است در هر مرحله ای از سیر بیماری ایجاد شوند. در حالیکه نشانه ها و علایم ناشی از عوارض مزمن، طی دهه دوم هیپرگلیسمی بروز میکنند. افراد مبتلا به دیابت نوع دو که قبلا تشخیص داده نشده بودند، ممکن است در هنگام تشخیص، با عوارض مزمن دیابت تظاهر نمایند. این عوارض بسیاری از ارگانهای بدن را گرفتار ساخته و میتواند منجر به مرگ و میر یا ناتوانی در بسیاری از بیماران شود عوارض مزمن دیابت شامل موارد زیر است:

- آسیب چشم (رتینوپاتی)

- آسیب کلیه (نفروپاتی)

-آسیب اعصاب (نوروپاتی)

- افزایش فشار خون

- بیماریهای عروق کرونر

- بیماریهای عروق محیطی

- بیماریهای عروق مغزی

- فلج معده یا گاستروپارزی

- اختلال عملکرد جنسی

- تغییرات پوستی

- عفونت

عوارض مزمن را میتوان به دو دسته عروقی و غیرعروقی تقسیم کرد. عوارض عروقی دیابت نیز خودبه دو دسته درگیری عروق کوچک(رتینوپاتی، نوروپاتی، نفروپاتی) و درگیری عروق بزرگ( بیماری سرخرگ های کرونر، بیمار عروق محیطی، بیماری عروق مغز) تقسیم میشوند. عوارض غیر عروقی شامل مشکلاتی مانند گاستروپارزی (فلج معده) اختلال عمل جنسی و تغییرات پوستی است(5).

خطر بروز عوارض مزمن به صورت تابعی از مدت زمان هیپرگلیسی افزایش پیدا میکند. از آنجا که دیابت نوع دو ممکن است یک دوره طولانی هیپرگلیسمی بدون علامت داشته باشد،بسیاری از افراد مبتلا به دیابت نوع دو در زمان تشخیص، دچار این عوارض شدهاند. عوارض ناشی از درگیری عروق کوچک در دیابت نوع یک و دو در نتیجه هیپرگلیسمی مزمن به وجود می آیند. مطالعات بالینی انجام شده روی تعداد زیادی از افراد مبتلا به دیابت نوع یک و دو نشان داده است که کاهش هیپرگلیسمی مزمن سبب جلوگیری یا کاهش بروز رتینوپاتی ،نوروپاتی و نفروپاتی خواهد شد(1). با اینکه هیپرگلیسمی به عنوان یک عامل اولیه در بروز عوارض دیابت نقش دارد ولی هنوزمشخص نشده است که آیا روندهای مشابهی در همه این عوارض وجود دارند یا اینکه در هر عضوی، روند بیماری زایی خاصی مهم تراست. در نهایت، رادیکالهای آزاد ایجاد شده در نتیجه هیپرگلیسمی نیز میتواند در پیشبرد این عوارض نقش داشته باشند(93).

عوامل دیگری که کمتر شناخته شده اند نیز میتوانند بروز این عوارض را تعدیل نمایند. برای مثال، بعضی از افراد با وجود ابتلای طولانی مدت به دیابت، هرگز دچار رتینوپاتی یا نفروپاتی نمی‌شود. در بسیاری از این بیماران میزان گلوکز خون دقیقا مشابه افرادی است که دچار عوارض مربوط به درگیری عروق کوچک شده اند. برمبنای این مشاهدات تصور میشود که یک استعداد ژنتیکی برای بروز عوارض خاصی از این بیماری وجود داشته باشد.

شواهدی که به نفع وجود یک نقش سببی برای هیپرگلیسمی مزمن در بروز عوارض مربوط به درگیری عروق بزرگ باشند کمتر قطعی هستند، ولی بعضی از نتایج بدست آمده این موضوع را تایید میکنند. برای مثال، مرگ ومیر و حوادث ناشی از بیماری عروق کرونر قلب در بیماران مبتلا به دیابت نوع دو، دو تا چهار برابر افزایش نشان میدهد. این حوادث با میزان گلوکز خون در حالت ناشتا و پس از صرف غذا و همچنین با HbAlc ارتباط دارند. عوامل دیگری نیز( مثل اختلال چربی های خون و فشار خون بالا) اهمیت زیادی در بروز عوارض مربوط به درگیری عروق بزرگ دارند(8).

عوارض چشمی دیابت ملیتوس

طبق گزارشها، شایع ترین علت نابینایی در دنیا و ایران دیابت است. همچنین دیابت علت اصلی نابینایی در سنین بیست تا هفتاد و چهار سالگی در ایالات متحده است. اهمیت این موضوع از

شکل6-1،رتینوپاتی دیابتی

آنجاروشن می شود که احتمال بروز نابینایی مورد تایید از نظر قانون در افراد مبتلا به دیابت بیست و پنج برابر بیش از افراد غیر مبتلا به دیابت است. عوارض چشمی دیابت با وجود تنظیم به ظاهر مناسب قند خون در حدود بیست سال پس از آغاز دیابت به وجود می آید. پیش آگهی در گیری چشمی در دیابت نوع دو بهتراز نوع یک است.

دیابت سبب عوارض چشمی زیر می شود:

1.رتینوپاتی دیابتی. نابینایی دردیابت عمدتا درنتیجه رتینوپاتی پیش رونده دیابتی و ایجادادم(تورم) قابل ملاحظه ماکولا( لکه زرد واقع روی شبکیه)از نظر بالینی رخ می دهد.وجود و شدت رتینوپاتی

شکل7-1،مقایسهی شبکیه نرمال ورتینوپاتی دیابتی

بیشتر به مدت بیماری بستگی دارد تا شدت آن، تنظیم مناسب قندخون ایجاد رتینوپاتی و سایر عوارض دیابت را به تاخیر می اندازد.رتینوپاتی دیابتی به دو مرحله غیر پرولیفراتیو و پرولیفراتیو تقسیم بندی میشود. در دیابت جوانان رتینوپاتی اغلب از نوع پرولیفراتیوودرافراد مسن اغلب از نوع غیر پرولیفراتیو است. دراین دسته خطر کاهش شدید دید مرکزی در نتیجه آسیب به لکه زرد شبکیه وجود دارد. رتینوپاتی دیابتی در حقیقت نوعی درگیری عروق کوچک است که با تخریب عروق کوچک و انسدادآنهامشخص می شود(93).

الف. رتینوپاتی غیر پرولیفراتیو

رتینوپاتی دیابتی غیر پرولیفراتیو معمولا در اواخر دهه اول یا اوایل دهه دوم بیماری ظاهر شده و مشخصات آن عبارتند از: میکرو آنوریسمهای عروقی شبکیه(آسیب دیواره عروق شبکیه و در نتیجه افزایش قطر آنها)، خون ریزی های نقطه ای، و لکه های پشم- پنبه ای.

در این بیماری، مویرگها دچار اختلال ساختمانی شده و نفوذ پذیری جدار آنها افزایش می یابد و ممکن است خون ریزی در سطوح مختلف شبکیه ایجاد شود. شایع ترین علت از دست رفتن بینایی در بیماران مبتلا به رتینوپاتی دیابتی غیر پرولیفراتیو ورم لکه زرد شبکیه (ادم ماکولا) است. شیوع ادم ماکولا در بیماران مبتلا به رتینوپاتی دیابتی ده درصد است(93و5) .

رتینوپاتی غیر پرولیفراتیو خفیف به تدریج به سمت بیماری پیشرفته تری سیر میکند که ویژگی های آن شامل تغییر در قطر وریدها، ناهنجاریهای مربوط به عروق کوچک داخل شبکیه، و میکرو آنوریسم های بسیار زیاد و خون ریزیهای متعدد است. با پیشرفت بیماری عروقی و انسداد عروق، کم خونی شبکیه نیز روی می دهد(93).

ب. رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو

شدیدترین عوارض چشمی دیابت به رتینوپاتی پرولیفراتیو(تکثیر شونده) مربوط می شوند.

دراین نوع رتینوپاتی، درنتیجه کم خونی پیش رونده شبکیه، عروق جدیدی تشکیل می شوند. که سرم، پروتئین ها، و فلوئورسین از جدار آن نشت می کنند. ظاهر شدن عروق جدید در پاسخ به کاهش اکسیژن رسانی به شبکیه، شاه علامت رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو است. این عروق تازه تشکیل شده ممکن است در عصب بینایی یا ماکولا ایجاد شده و به سادگی پاره شوند و این میتواند موجب خون ریزی زجاجیه، فیبروز ، و سرانجام کنده شدن یا پارگی شبکیه گردد. ممکن است به سبب خونریزی ناگهانی زجاجیه، ناگهان بینایی از دست برود . درمان شامل فتوکواگولاسیون( ایجاد انعقاد در عروق با استفاده از لیزر) تمام شبکیه با لیزر آرگون است(93).

همهافراد مبتلا به رتینوپاتی غیر پرولیفراتیو دچار رتینوپاتی پرولیفراتیو نخواهند شد، ولی هر چه بیماری غیر پرولیفراتیو شدیدتر باشد، احتمال تبدیل آن به حالت پرولیفراتیو طی مدت پنج سال افزایش پیدا می کند.

طول مدت دیابت و میزان تنظیم گلوکز خون، بهترین نشانگرهای پیش بینی بروز رتینوپاتی هستند. رتینوپاتی غیر پرولیفراتیو تقریبا در تمام افرادی که بیش از بیست سال مبتلا به دیابت بوده اند مشاهده می شود( در دیابت نوع یک، میزان بروز طی پنج سال بیست و پنج درصد و طی پانزده سال هشتاد درصد است)(93).

2.تغییرات عدسی چشم

الف. آب مروارید(کاتاراکت). دردیابت شدید جوانان، گاه نوعی آب مروارید دو طرفه با شروعی سریع ایجاد میشود به طوری که ممکن است عدسی در مدت چندهفته کاملا کدر شود.

ب. آب مرواریدناشی از افزایش سن (شایع). آب مرواریدهای معمول ناشی از افزایش سن در افراد مبتلا به دیابت زودتر به وجود می آیند و شایع‌ترند.

ج. تغییرات ناگهانی قدرت انکساری عدسی. اگردیابت به خوبی مهار نشود، تغییرات قند خون می تواند سبب تغییر قدرت انکساری عدسی شده و به تاری دید بینجامد(5).

3.تغییرات عنبیه

الف. کاهش واکنش مردمک. دراثر رسوب گلیکوژن یا نوروپاتی دیابتی

ب. ایجاد عروق خونی در عنبیه در اثر کم خونی شبیکه که میتواند منجر به ایجاد آب سیاه چشم( گلوکوم) شود(8).

4.فلج عضلات چشم

این عارضه در نتیجه درگیری عصب این عضلات پدید می آید و با شروع ناگهانی دوبینی مشخص می شود. در صورت درگیری عصب سوم مغزی، درد علامتی بارز است(8).

5. نوروپاتی اپتیک

در اثر سکتهی(انفارکتوس) عصب بینایی ایجاد می شود(8).

عوارض کلیوی دیابت ملیتوس

تقریبا 25 تا 30 درصد نارسایی کلیه در کشور ما به علت دیابت است. همچنین نفروپاتی دیابتی علت اصلی نارسایی کلیوی(ESRD)¹ درایالات متحده و علت اصلی معلولیت ها و مرگ ومیر مرتبط با دیابت است. وجود پروتئین در ادرار در افراد مبتلا به دیابت، با کاهش چشمگیر میزان بقا و افزایش خطر بیماریهای عروقی همراه است. افراد مبتلا به نفروپاتی دیابتی تقریبا همیشه رتینوپاتی دیابتی نیز دارند.کشیدن سیگار،کاهش عملکرد کلیوی را تشدید می کند. پس از گذشت پنج تا ده سال از دیابت نوع یک ، در تقریبا چهل درصد افراد دفع مقادیر کمی از آلبومین از طریق ادرار(میکروآلبومینوری) شروع می شود(8).

1.End Stage Renal Disease

میکروآلبومینوری عبارت است از دفع 30 تا 300 میلی گرم آلبومین در روز در یک نمونه ادرار بیست و چهار ساعته. ظهور میکرو آلبومینوری در دیابت نوع یک یکی از علایم پیش بینی کننده مهم پیشرفت به طرف پروتئینوری واضح(بیشتر از 300 میلی گرم در روز) است. هنگامی که پروتئینوری واضح ایجاد می شود تقریبا پنجاه درصد بیماران طی مدت هفت تاده سال به بیماری مرحله نهایی کلیوی می رسند. تغییرات بیماری زای اولیه و اختلالات دفع آلبومین در صورتی که گلوکز پلاسما در حد طبیعی نگه داشته شود ، قابل برگشت خواهند بود. ولی پس از آشکار شدن نفروپاتی، تغییرات بیماری زا احتمالاً برگشت ناپذیر می شوند(95). نفروپاتی که در دیابت نوع دو به وجود می آید ازجهات زیر با نفروپاتی ایجاد شده در دیابت نوع یک تفاوت دارد:

1.میکروآلبومینوری یا نفروپاتی آشکار ممکن است هنگام تشخیص دیابت نوع دو وجود داشته باشند، که نشانگر دوره طولانی بدون علامت این بیماری است؛

2.فشار خون بالا بیشتر با میکروآلبومینوری یا نفروپاتی آشکار ناشی از دیابت نوع دو همراهی دارد؛

3.در دیابت نوع دو وجودمیکروآلبومینوری ارزش پیش بینی کننده کمتری برای پیشرفت به طرف نفروپاتی آشکار دارد. سرانجام، باید به خاطر داشت که میکرو آلبومینوری در دیابت نوع دو ممکن است ثانویه به عواملی باشد که ربطی به دیابت ندارند، از جمله فشار خون بالا، نارسایی احتقانی قلب، بیماری پروستات یا عفونت(95).

عوارض عصبی دیابت ملیتوس

نوروپاتی یک عارضه شایع و پرهزینه در هر دو نوع دیابت یک و دو است.(93 ). به طور سنتی، اختلال سیستم عصبی محیطی (PNS )¹به عنوان تنها عارضه عصبی دیابت در نظر گرفته می شد، در حالی که سیستم عصبی مرکزی (CNS )² نیز از دیابت در امان نمی ماند. مطالعات اخیر مطرح کرده اند که دیابت باعث اختلال اولیه و همچنین ثانویه در عملکرد CNS می شود220) ).

آزمایشات حیوانی نشان می دهد که اختلالات شناختی ناشی از دیابت ممکن است با تغییرات قابل توجهی در یکپارچگی هیپوکمپ همراه باشد. هیپوکمپ، ناحیه مغزی واسطه در شکل گیری حافظه در پستانداران است.(217 ). افراد مبتلا به دیابت، به خصوص افراد مسن، ظاهراً در معرض خطر بیشتر زوال عقل عروقی هستند. مشاهدات زیادی نشان می دهد که دیابت با تخریب عملکردهای معینی از مغز همراه است. به عنوان مثال آشکار شده است که اختلال در حافظه، توجه، استدلال انتزاعی و اعمال حرکتی در افراد دیابتی فراوان تر است.(218 ).

تحقیقات اپیدمیولوژیکی انجام شده در مقیاس وسیع، عملکرد ضعیف تر حافظه و یادگیری را در دیابت نوع دو، افراد دچار اختلال تحمل گلوکز و یا هیپرانسولینمی گزارش کرده اند.(219 ). با توجه به گزارش های اخیر، به نظر می رسد تغییرات شناختی مشاهده شده همراه با دیابت نوع دو نیاز به تعامل عوامل پیری با دیابت داشته باشد (219 )، همچنین مطالعات یک ارتباط بین دیابت نوع یک و مشکلات شناختی (217 و 218 ) به ویژه در افرادی که شروع زودرس بیماری را داشته اند آشکار کرده اند. به عنوان مثال، نقص در توجه، مهارت های اجرایی و سرعت پردازش در کودکان مبتلا به دیابت نوع یک گزارش شده است. شش سال پس از شروع بیماری، کودکان مبتلا به دیابت نوع یک در اندازه گیری سرعت پردازش، توجه، حافظه بلند مدت و مهارت های اجرایی از گروه شاهد ضعیف تر بودند.(219 ).

اختلال در عملکرد CNS شامل تغییر در شناخت، فیزیولوژی عصب، رفتار اعصاب، الکتروفیزیولوژی، ساختار، نوروشیمیایی و فعالیت های آپوپتوزی ( مرگ سلولی )، به خوبی در بیماران دیابت نوع یک و دو وهمچنین در مدل های مختلف حیوانی دیابت مستند شده است. این داده ها نشان می دهد که آنسفالوپاتی دیابتی اولیه به عنوان یک عارضه دیابت مطرح است. مکانیسم های اصلی این عارضه CNS مشخص نیست. مطالعات تجربی نشان داده اند که ممکن است آپوپتوز نورون ها نقش مهمی در ضایعات عصبی و اختلال عملکرد شناختی ایفا کند.

در دیابت عوامل متعددی مانند بالا بودن قند خون و روند پیری مسئول آپوپتوز نورونی می باشند.(220 ). اختلال شناختی ناشی از دیابت از اوایل دها 1920 در ادبیات پزشکی شناخته شده است. پس از آن، مطالعات بسیار در افراد دیابت نوع یک و نوع دو آشکار کرد که دیابت شیرین با یک سری تغییر در رفتار همراه است، بنابراین آنسفالوپاتی دیابتی می تواند به عنوان یکی از عوارض دیابت در نظر گرفته شود(220 ).

عوارض CNS در بیماران دیابت نوع یک

تغییرات عصبی روان شناختی اغلب با اختلالات نوروشیمیایی، ساختاری و الکتروفیزیولوژیک همراه می شود. در مطالعات الکتروفیزیولوژیک تأخیر در سرعت هدایت و پردازش داده ها در CNS ، از جمله در پتانسیل تحریکی شنوایی (ساقه مغز)، پتانسیل تحریکی حس های تنه ای، پتانسیل تحریکی بینایی و پتانسیل تحریکی حرکتی در بیماران دیابت نوع یک ثابت شده است و نشان دهنده اختلال در اعمال عالی مغز است.(220 ).

در ارتباط با تغییرات ساختاری، ناهنجاری های متعدد در بیماران دیابتی نوع یک شرح داده شده است، مانند تغییرات تخریبی موضعی و منتشر قشر مغزی، از دست دادن نورون ها، دمیلینه شدن و آنفارکتوس ثانویه به میکروآنژیوپاتی. تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی و توموگرافی کامپیوتری نشان داده است که پهن شدن شیارها و بزرگ شدن بطن های جانبی، در بیماران دیابتی در مقایسه با افراد هم سن گروه شاهد بیشتر است (220 ). از آنجا که هیپوگلیسمی خود می تواند سبب آسیب مغز شود، بنابراین این مسئله بحث برانگیز است که آیا اختلالات ذکر شده در CNS ناشی از دیابت (اولیه) و یا در نتیجه کاهش قند خون (ثانویه) است که غالباً در بیماران مبتلا به دیابت نوع یک دریافت کننده درمان انسولینی شدید، رخ می دهد. مطالعات اخیر نشان داده اند که کاهش عملکرد شناختی در بیماران دیابت نوع یک، بدون موارد افت قند خون رخ می دهد و اختلال ذهنی و توسعه شناختی در کودکان دیابتی نوع یک که افت قند خون را تجربه نکرده اند، رخ می دهد. اختلالات فوق، با تشخیص در سن جوانی، جنس مذکر و وضعیت سوخت و ساز بدن در زمان تشخیص در ارتباط می باشد. بنابراین به نظر می رسد عوارض CNS به خود دیابت به عنوان یک مکانیسم مولد و نه به حملات افت قند خون، مربوط باشد و از این رو اولیه است. به طور خلاصه، شواهد به دست آمده از مطالعات آسیب شناسی، فیزیولوژی روان شناختی و رفتاری اشاره به آنسفالوپاتی دیابتی اولیه در دیابت نوع یک دارند (220 ).

عوارض CNS در بیماران دیابت نوع دو

مطالعات نوروفیزیولوژی در بیماران دیابتی نوع دو، نقص شناختی و عملکرد ضعیف در استدلال انتزاعی و عملکرد حرکتی را نشان داده است. عملکرد شناختی که نیاز به ذخیره و بازیابی اطلاعات جدید دارد، تحت تأثیر قرار می گیرد، درحالی که حافظه فوری به طور قابل توجهی تغییر نمی کند. مطالعات الکتروفیزیولوژیک نشان دهنده تأخیر در سرعت هدایت CNS است که نشان دهنده اختلال در عملکردهای عالی تر مغز است.به تازگی افزایش نفوذپذیری سد خونی مغزی(BBB)¹با تصویربرداری رزونانس مغناطیسی در دیابت نوع دو نشان داده شده است (220 ). این مطلب نشان می دهد که از دست دادن BBB ممکن است نقش مهمی در اختلال عملکرد CNS در دیابت داشته باشد.(218 ). به نظر می رسد که اختلال در یادگیری و حافظه در افراد مسن مبتلا به دیابت نوع دو بیشتر است، اما اینکه این ناشی از فرآیند طبیعی پیری است که به دیابت اضافه شده است و یا حاصل دیابت است، هنوز حل نشده است (219

نوروپاتی در دیابت ملیتوس

در نوروپاتی کارکرد اعصاب دچار اشکال می شود. نوروپاتی دیابتی تقریبا در پنجاه درصد افراد مبتلا به دیابت نوع یک و دو طولانی مدت دیده می شود. عوامل مختلفی در ایجاد نوروپاتی دیابتی موثرند که از میان آنها می توان قندخون و فشار خون بالا را درافراد دیابتی نام برد. فشار خون بالا ممکن است باعث از بین رفتن رگهای خونی حمل کننده اکسیژن و مواد غذایی به اعصاب شود. فشار خود بالا سبب تخریب اعصاب نیز می شود. همچنین قندخون بالا روی بعضی فعالیتهای شیمیایی اعصاب اثر می گذارد(93).

علامتهای نوروپاتی دیابتی گوناگون است. بی حسی و کرختی در پاها اغلب نخستین علامتهاست. برخی افراد هیچ گونه علامتی ندارند. در حالی که بعضی دیگر به علت علامتهای نوروپاتی به شدت ناتوان می شوند. نوروپاتی ممکن است در عده‌ای موجب پیدایش درد و در گروهی دیگر سبب بی حسی نسبت به درد گردد. علامتهای نوروپاتی در ابتدا اغلب خفیف بوده و تا مدتها فرد متوجه آنها نمی شود. علامتهای نوروپاتی بیشتر شامل کاهش حس و گاهی درد، در دستها و پاها و ساق پا است. آسیب عصبی ناشی از دیابت، می تواند سبب مشکلاتی در دستگاه گوارش،قلب و کارکرد جنسی شود و موجب سوء هاضمه، اسهال یایبوست، عفونت مثانه، کاهش قدرت جنسی و تعریق بیش از حد گردد. در بعضی افراد، ممکن است ضعف و تحلیل عضلات نیز مشاهده شود. علامتهای نوروپاتی با توجه به نوع اعصابی که درگیر می شوند. متفاوت است. این اختلال ممکن است بصورت پلی نوروپاتی(آسیب اعصاب متعدد)، منونوروپاتی (آسیب یک عصب)، یا نوروپاتی اتونوم( آسیب اعصاب خودکار بدن) تظاهر نماید. مانند سایر عوارض دیابت، بروز نوروپاتی با طول مدت دیابت و روش تنظیم گلوکز خون در ارتباط است(170).

پلی نوروپاتی ومنونوروپاتی

شایع ترین مشکل نوروپاتی دیابتی، پلی نوروپاتی قرینه انتهایی است. این اختلال غالبا به صورت اختلال حسی انتهایی تظاهر میکند. گز گز و مور مور(احساس خواب رفتگی) و درد نیز ممکن است ایجاد شوند. یافته های معاینه فیزیکی عبارتند از: فقدان حس، از بین رفتن رفلکس پاشنه، و غیر طبیعی بودن حس موقعیت(163).

درد نوروپاتیک در بعضی از این بیماران ایجاد می شود که گاهی به دنبال بهبود وضعیت گلوکز خون به وجود می آید. این درد نوعاً اندامهای تحتانی را گرفتار میکند معمولا در هنگام استراحت وجوددارد و هنگام شب شدیدتر می شود. با پیشرفت نوروپاتی دیابتی، درد کاهش یافته و سرانجام ناپدید خواهد شد و به جای آن حالت بی حسی در اندامهای تحتانی ایجاد می گردد(163).

منونوروپاتی (اختلال عملکرد اعصاب جمجمه ای یا محیطی) در دیابت شیوع کمتری نسبت به پلی نوروپاتی داشته و به صوت درد و ضعف حرکتی در محل توزیع یک عصب تظاهر می‌یابد.

درگیری عصب جمجمه ای سوم شایع ترین نوع این اختلالات است و بروز دوبینی نشان دهنده ایجاد آن می باشد.گاهی اعصاب جمجمه ای چهارم،ششم، یا هفتم نیز در گیر می شوند(163و93).

نوروپاتی منتشر حسی حرکتی

این نوع نوروپاتی شایع ترین نوع بیماری است که سبب تخریب اعصاب محیطی در پاها، ساق پا و دستها می شود و علامتهای آن عبارتند از:

بی حسی وکرختی یا عدم احساس درد و حرارت
درد شدید وگرفتگی در اندامها
حساسیت بیش از حد به لمس
از بین رفتن تعادل بدن

لازم به ذکر است که این علامتها معمولا بارزترند. دراین نوع بیماری به علت از دست رفتن حس اندامها ممکن است فرد دچار آسیبهای جدی گشته ولی متوجه آنها نشود(6و93).

نوروپاتی کانونی

این نوع نوروپاتی معمولا به صورت ناگهانی بروز می کندو روی اعصاب خاصی اثر می گذارد که علامتهای زیر را ممکن است پدید آورد(6و93).

1.درد رانها

2.درد شدید در ناحیه لگن

3.درد قفسه سینه، معده یا پهلوها

4.ناتوانی در دیدن اشیا

5.دوبینی

6.بی حسی یک طرفه صورت

7.مشکلات شنوایی

نوروپاتی خودکار یا اتونوم

افراد مبتلا به دیابت طولانی مدت نوع یک یا دو ممکن است دچار علایم اختلال عملکرد اتونوم شوند. نوروپاتی اتونوم مرتبط با دیابت میتواند دستگاههای متعددی رادرگیر نماید از جمله دستگاه های قلبی عروقی، گوارشی،و ادراری تناسلی. این نوع بیماری،اعصابی را که قلب واندامهای درونی را عصب دهی می کننددچار اختلال کرده و علامتهای آن عبارتند از :

اشکال در کارکرد مثانه( عدم تخلیه کامل مثانه و تکرر ادرارو....)
کاهش توان جنسی
گاستروپارزی(فلج معده) و تخلیه کند معده.
مشکلات گوارشی ماننداحساس پری معده،از دست دادن اشتها و..
اختلال در بلع غذا
اسهال یا یبوست
کاهش وزن
ضربان قلب بالا در حالت استراحت
افت شدیدفشارخون زمانی که فرداز حالت نشسته به وضعیت ایستاده باز می گردد( کاهش فشار خون وضعیتی)
افزایش تعرق اندامهای فوقانی و فقدان تعریق اندامهای تحتانی در نتیجه اختلال عملکرددستگاه عصبی سمپاتیک. فقدان تعریق پاها میتواند موجب خشک شدن و ترک خوردن پوست شده و خطر زخم شدن آن را افزایش دهد(164).

اختلال عملکرد گوارشی وادراری

دیابت طولانی مدت نوع یک و دو ممکن است تحرک و عملکرد دستگا های گوارشی و ادراری را تحت تاثیر قرار دهد. بارزترین نشانه های گوارشی عبارتند از: تأخیر تخلیه معده(گاستروپارزی) و تغییر تحرک روده های کوچک و بزرگ (یبوست یااسهال). گاستروپارزی ممکن است با نشانه های بی اشتهایی، حال تهوع، استفراغ، سیری زودرس، نفخ شکم تظاهر نماید.

اسهال شبانه، که به صورت متناوب یا با یبوست همراه است یکی از ویژگی های شایع نوروپاتی اتونوم گوارشی مرتبط بادیابت می.باشد. اختلال عملکرد مری نیز در دیابت طولانی مدت شایع است ولی معمولاً بدون علامت می باشد(29).

گاستروپارزی دیابتی

بیماران دیابتی با دیابت طول کشیده و تنظیم نامناسب قند خون متسعد ایجاد اختلال گوارشی به نام گاستروپارزی هستند که در آن تخلیه محتویات معده بیش از اندازه طول می کشد. گاستروپارزی زمانی ایجاد می شود که عصب معده صدمه ببیند. عصب واگ حرکت غذا را در دستگاه گوارش تنظیم می کند. اگر عصب واگ صدمه ببیند، ماهیچه‌ی معده و روده نمی تواند به طور طبیعی عمل کند و بدین ترتیب حرکت غذا کند شده یا به طور کلی متوقف می شود. دیابت می تواند به عصب واگ صدمه برساند ،در صورتی که قند خون برای دوره ای طولانی بالا باشد. افزایش قندخون سبب تغییرات شیمیایی در عصب و ایجاد صدماتی در عروق تغذیه کننده اعصاب می شود(29).

عوارض قلبی عروقی

بیماری عروق کرونر یکی از علل اصلی مرگ و میر در دنیاست و در حدود نیمی از موارد مرگ و میر را در بر می گیرد. بیماریهای قلبی عروقی عامل تهدیده کننده بزرگی هستند که در هفتاد و پنج درصد مبتلایان به دیابت منجر به مرگ یا سایر بیماریهای عروقی می شوند. در افراد دیابتی ، شیوع سکته قلبی و مغزی پنج برابر افراد غیر دیابتی است. در واقع، میزان بروز بیماریهای قابل ملاحظه ای در بعضی از بیمارهای قلبی عروقی در افراد مبتلا به دیابت مشاهده شده است. از جمله بیمارهای عروقی محیطی، نارسایی احتقانی قلب، بیماری عروق قلب، سکته قلبی، و مرگ ناگهانی (میزان افزایش خطر این بیماری ها از یک تا پنج برابر است) فقدان درد قفسه صدری در افراد مبتلا به دیابت شایع است(8). عوامل خطر ساز بیماریهای عروق بزرگ در افراد دیابتی عبارتند از: اختلال چربیهای خون( دیس لیپیدمی)، فشار خون بالا، چاقی، کاهش فعالیت فیزیکی،مصرف سیگار و مقاومت به انسولین که به صورت افزایش سطح انسولین سرم نمایان شده و با افزایش خطر عوارض قلبی عروقی در افراد دیابتی وغیر دیابتی همراه است(27).

علاوه بر بیماری عروق قلبی، بیماریهای عروق مغز نیز در افراد مبتلا به دیابت افزایش پیدا می کنند (شیوع سکته مغزی سه برابر می شود.)

با توجه به اینکه دیابت از عوامل خطر بیماری های قلبی عروقی است و معمولا با عوامل خطر دیگر همراهی دارد و گاهی شاید ایجاد کننده آنها باشد مبتلایان به دیابت باید بیش ازدیگران مراقب سلامت قلب و عروق خود باشند.. پژوهش های فراوان پزشکی نیز نشان داده اند که عوامل خطر قلبی عروقی در مبتلایان به دیابت نوع دو شایع ترند(5و8).

دیس لیپیدمی(اختلال چربیهای خون)

به علت خطرات قلبی عروقی ناشی از هیپرگلیسمی و چربی خون بالا( هیپرلیپیدمی) اختلالات چربیها را باید به عنوان بخشی ازدرمان جامع دیابت، به سرعت تشخیص داده و درمان نمود(8).

شایع ترین الگوی اختلال چربی، افزایش تری گلیسریدها و کاهشHDL (کلسترول خوب) است . طبق توصیه های انجمن قلب آمریکا، الگوی چربیها در بیماران دیابتی که بیماری قلبی عروقی ندارند باید به این صورت باشد:LDL کمتر از 130 میلی گرم در دسی لیتر، HDL بیشتر از 50 میلیگرم در دسی لیتر در مردان و بیشتر از 45 میلی گرم در دسی لیتر در زنان و تری گلیسرید کمتر از 200 میلی گرم در دسی لیتر(9).

در افراد دیابتی که بیماری قلبی عروقی نیز دارند. سطح مطلوب LDL کمتر از 100 میلی گرم در دسی لیتر است طبق توصیه های انجمن قلب آمریکا ترتیب تقدم و اهمیت درمان چربی خون بالا به این صورت است:

کاهش کلسترولLDL

افزایش کلسترولHDL

کاهش تری گلیسریدها(8)

درمان اولیه تمام انواع اختلالات چربی، تغییر رژیم غذایی و همچنین اصلاح شیوه زندگی است که در افراد غیر دیابتی نیز توصیه می شود یعنی سیگار نکشیدن، تنظیم فشار خون، کاهش وزن و افزایش فعالیت بدنی، توصیه های تغذیه ای برای افراد مبتلا به دیابت شامل افزایش مصرف چربیهای اشباع نشده و کربوهیدارتها وکاهش مصرف چربیهای اشباع شده و کلسترول است. بهبود تنظیم گلوکز خون باعث کاهش تری گلیسریدها شده ونیز تأثیر مثبت خفیفی در افزایشHDL دارد. اکثر داروهایی که گلوکز خون را تنظیم مینمایند برای کم کردن تری گلیسریدها نیز مفید بوده و ممکن است سطحHDL را اندکی افزایش دهند(9).

بیماریهای کرونری قلب

خون رسانی به عضله قلب توسط رگهایی موسوم به « سرخرگ های کرونر» صورت می گیرد. رسیدن خون به قلب و میزان فعالیت عضله قلب تا حدی مشابه وضعیت عرضه و تقاضاست هرچه قلب فعالیت بیشتری داشته باشد مثلا هنگام فعالیتهای سنگین بدنی یا اضطراب و تنش به خون بیشتری احتیاج خواهد داشت. سرخرگ های کرونر باید بتوانند این افزایش نیاز را تامین کنند وگرنه سلولهای عضله قلب با مشکل مواجه خواهند شد(6). آرترواسکلروز و همچنین پیدایش لخته درون رگهای کرونر سبب کاهش خون رسانی به سلولهای عضله قلب شده ودر نتیجه کمبود اکسیژن و مواد غذایی و انباشت موارد زاید در عضله قلب دردی پدید می آید که به درد قلبی یا « آنژین صدری» معروف است. دراین زمان بیمار در قفسه سینه، بازوها و شانه ها یا پشت خود احساس درد میکند این درد هنگام ورزش تشدید شده و در زمان استراحت از بین می رود. در صورت عدم درمان، درد بیشتر خواهد شد دیابت ممکن است به اعصاب قلب صدمه برساند و د رنتیجه با وجود مشکل فرد دیابتی احساس درد نکند(27). وقتی که عروق خونی قلب تنگ می شوند، خون کمتری به عضله قلب می رسد که این آسیب سبب ضعف عضله قلب می شود که به آن اختلال عضله قلب می گویند(6). اگر سرخرگ کرونر به طور کامل بسته شود سلولهای قلبی مربوط به حوزه آن سرخرگ خواهند مرد، که به این وضعیت«انفارکتوس قلبی» یا « سکته قلبی» می گویند. سکته زمانی اتفاق می افتد که رگ تغذیه کننده قلب مسدود شود. در نتیجه ممکن است به قسمتی از قلب خون نرسد و این قسمت از عضله نتواند کار خود را انجام دهد و بنابراین قلب ضعیف شده و هنگام حمله قلبی علایمی مانند درد قفسه سینه همراه با حالت تهوع و ضعف بیش از اندازه و تعریق دیده می شود گاهی نیز در اثر اختلال شدید و گسترده در کارکرد عضله قلب مرگ ناگهانی رخ می دهد(6).

حوادث عروقی مغز( سکته مغزی)

هنگامی که رگهای تغذیه کننده مغز به شدت آسیب ببیند، خون به سلولهای مغزی نرسیده و می میرند به این حالت «انفارکتوس مغزی» یا سکته مغزی گفته می شود.سکته مغزی هم د راثر تنگی و بسته شدن رگهای مغز و هم به دنبال پاره شدن وخون ریزی رگهای مغز پدید می آیدمهمترین عامل خطر برای حوادث عروقی مغز افزایش فشار خون است (6).

خطر سکته مغزی در مبتلایان به دیابت که فشار خون بالا هم دارند دو برابر افرادی است که تنها به پرفشاری خون دچارند. این موضوع اهمیت تنظیم فشار خون در بیماری دیابت را آشکار می سازد(8). نشانه های حوادث عروقی مغز بسته به اینکه کدام قسمت از مغز اختلال خون رسانی پیدا کند بسیار گوناگونند.کرختی یا ضعف حرکتی شدید(فلج) در یک نیمه بدن و نابینایی یا تاری دید زودگذر یک چشم از جمله نشانه های حوادث عروقی مغز است. سکته مغزی زمانی ایجاد می شود که به قسمتی از مغز خون نرسد و کارش متوقف شود(6)

بیماری رگهای محیطی

منظور از بیماری رگهای محیطی بیماریهایی است که عروق بیرون از قلب و مغز را گرفتار می کنند این بیماریها معمولادرنتیجه تنگ شدن رگهایی که خون را به پاها و دستها می رسانند پدید می آیند کاهش خون رسانی به پاها سبب دو نوع عارضه می شود(8).

قانقاریا:مرگ بافتی در اثر نرسیدن خون به اندامها که در نهایت به قطع آن عضو می انجامد.

لنگش متناوب: به علت تصلب شرایین خون رسان پاها؛ پس از مدتی راه رفتن درد دشیدید معمولا در عضلا پشت ساق پا به وجود می آید به طور کلی احتمال اینکه مبتلایان به دیابت نیاز به قطع پاهایشان پیدا کنند پانزده تا چهل برابر جمعیت جامعه است. بنابراین، پای بندی به توصیه های مربوط به پیشگیری از بیماریهای قلبی عروقی و نیز رعایت اصول مراقبت از پاها برای افراد دیابتی بسیار اهمیت دارد(8و5).

پای دیابتی

شکل8-1،پای دیابتی با آمپوتاسیون انگشتان

دیابت باعث تسریع روند سخت شدن عروق(آرترواسکلروز) می گردد که منجر به بیماریهای کرونری قلب، سکته مغزی، درد در اندامهای تحتانی به علت کاهش خون رسانی و لنگیدن می شود. مبتلایان به دیابت ده برابر بیش از افراد سالم درمعرض قطع پا قراردارند. دیابت ملیتوس

علت اصلی آمپوتاسیون های( قطع پا) غیر ضربه ای اندام تحتانی در ایالات متحده است(8). زخمها و عفونتهای پا نیز یکی از علل اصی ایجاد ناتوانی در بیماران مبتلا به دیابت اند. نوروپاتی حسی مانع از انجام سازوکارهای دفاعی طبیعی شده و بیمار را در معرض تروماهای عمده یا آسیبهای کوچک ومکرر پا قرار می دهد، در حالیکه بیمار غالباً این تروماها را حس نمی کند. اختلال حسی سبب انتقال غیر طبیعی وزن بدن به پاها هنگام راه رفتن شده و باعث تشکیل کال استخوانی یا زخم می گردد(126)

نوروپاتی حرکتی و حسی منجر به غیر طبیعی شدن مکانیک عضلات پاوتغییرات ساختمانی پا می شود (شصت چکشی، تغییر شکل پنجه‌ای انگشتان پا، برجسته شدن سراستخوان های واقع در کف پاها). نوروپاتی اتونوم منجر به تغییر جریان خون سطحی پا شده و خشکی پوست و تشکیل شقاق را تسریع می نماید(164). بیماری عروق محیطی و اختلال بهبود زخمها مانع از برطرف شدن ترکهای کوچک پوستی شده، سبب بزرگ شدن وعفونی شدن این ترکها می گردد(126). حدود پانزده درصد افراد مبتلا به دیابت دچار زخم پا می شوند و درصد قابل توجهی ازین افراد زمانی تحت عمل آمپوتاسیون قرار خواهند گرفت ( احتمال این عمل 14 تا 24 درصد برای همان زخم یا زخم های بعدی است) (126).

عوامل خطر زمینه ساز زخمهای پا یا آمپوتاسیون عبارتند از: جنسیت مذکر، سابقه ابتلا به دیابت

بیشتر ازده سال، نوروپاتی محیطی، ساختمان غیر طبیعی پا(ناهنجاریهای استخوانی، کالوس یا پینه، ضخیم شدن ناخن ها)بیماری عروق محیطی،سیگار کشیدن و سابقه قبلی زخم یا آمپوتاسیون(126).

تنظیم گلوکز خون نیز از جمله عوامل خطر به شمار می رود به ازای هر دو درصد افزایش در غلظت HbAlc خطر زخم شدن اندام تحتانی 6/1برابر و خطر آمپوتاسیون اندام تحتانی 5/1برابرافزایش می یابد(8).

موارد زیر در پای دیابتی همراه با افزایش خطر قطع عضو است:

- نوروپاتی محیطی و از دست دادن حس محافظتی

- تغییر در بیومکانیک پا در حضور نوروپاتی

- مدارکی دال برافزایش فشار بر پا (قرمزی

خون ریزی در زیر پینه یا کالوس)

- تغییر شکل استخوان

شکل9-1،پای دیابتی

- بیماری عروق محیطی(کاهش نبض یا نبودن آن )

- سابقه زخم یا قطع عضو

- اختلال شدید ناخن(8)

اختلالات جنسی در دیابت

بیماران دیابتی به دلیل درگیری عصبی و عروقی مستعد مشکلاتی در عملکرد جنسی خود هستند که شامل کاهش هیجان جنسی ، ناتوانی جنسی ونازایی است(8).

دیابت شیرین اثرهای عملکردی و ساختاری متنوع بر سیستم تولید مثل نر دارد. کاهش تولید تستوسترون(187)، تحلیل غدد ضمیمه تولید مثلی(24)، کاهش میل جنسی(187) و رفتارهای جنسی در افراد مبتلا به دیابت گزارش شده است(25). دیابت هم چنین بر اسپرماتوژنز تأثیر می گذارد(25). کیفیت پایین مایع سمینال در افراد دیابتی نیز گزارش شده است که شامل کاهش حرکت اسپرم(23)، کاهش شمار اسپرم (143)و افزایش اسپر مهای ناهنجار است(202و153).

سلولهای اسپرم پستانداران دارای محتوای لیپیدی با مقادیر زیادی از اسیدهای چرب غیر اشباع ، پلاسما لوژنها و اسفنگومیلین می باشد . لیپیدهای موجود در اسپر ماتوزوآ ماده اصلی برای عمل پراکسیداسیون می باشند(13) .

Aitken و همکارانش نشان دادند که مقادیر اضافی ROS و رادیکالهای آزاد اثرات بالعکس روی حرکات اسپرم و باروری دارند. علاوه بر این تخریب اکسیداتیو لیپید و DNA ارتباط زیادی با کاهش حرکت و از بین رفتن قدرت باروری اسپرم انسان دارد در حالیکه مکانیسم های اسپرماتوژنزهای تغییر یافته در مردان دیابتی کامل درک نشده است(13(

نتایج بدست آمده نشان دهنده این است که دیابت اثرات بالعکس روی عملکرد تولید مثلی جنس نرمی گذارد(178) . دفاع وابسته به آنزیم آنتی اکسیدان نقش مهمی را از طریق جمع آوری رادیکالهای آزاد تولید شده تحت استرس اکسیداتیو بازی می کندو(77و133). کاهش تراکم اسپرم را باید به دلیل اثر شدید افزایش قند خون بر مراحل آخر اسپرماتوژنز دانست القای تخریب DNA در هسته اسپرم و نقص در اسپرماتوژنز بر پتانسیل باروری اثر می گذارد(184و14) .

استرس اکسیداتیو ناشی از دیابت

شواهد موجود مشخص کرد که استرس اکسیداتیو در بیماران دیابتی به دلیل تولید بیش از حد اکسیژن باز فعال شده (ROS) افزایش می یابد که در نتیجه باعث کاهش کارآیی دفاع آنتی اکسیدانی می شود(73و208).اکسیداسیون لیپید ها، پروتئین ها و ماکرو مولکولهای دیگر (مثل DNA) در طول گسترش دیابت اتفاق می افتد (151). موتاسیون در DNA میتوکندریایی ، هم چنین در بافتهای دیابتی گزارش شده است که یک نوع استرس اکسیداتیو وابسته به آسیب میتوکندریایی است(117) .

افزایش قند خون باعث افزایش تولید حد واسط های رادیکالهای آزاد توسط حداقل 4 مسیر باشد:

-افزایش گلیکویز؛

- فعالسازی درون سلولی مسیرسوربیتول

- اتواکسیداسیون گلوکز

- گلیکوزیلاسیون پروتئین های غیر آنزیمی(12)

استرس اکسیداتیو محصولات رادیکالهای آزاد را زیاد می کند و سبب آسیبهای سلولی و بافتی در جریان دیابت می شود.

گزارش شده که افزایش قند خون سبب ایجاد استرس اکسیداتیو از مسیرهای چند گانه ای می شود نظیر برهم زدن تعادل اکسیداسیون و احیا، ثانیاً با افزایش فعالیت آلدوز ردوکتاز(214)، افزایش پیشروی محصولات نهایی گلیکوزیلاسیون(151)، تغییر فعالیت پروتئین کیناز C، مخصوصاً ایزوفرم های β(44)، برهم زدن تعادل پروستانوئیدها (165و104)، و افزایش بیش از حد تولید سوپراکسیدهای میتوکندریایی(145).

مرحله استرس اکسیداتیو در اصل مربوط می شود به موقعیتی که یکسری تعادل های بین محصولات رادیکالی آزادو مکانیسم دفاعی آنتی اکسیدانی منجر به آسیب های بافتی بالقوه می شود(78).

در این مرحله رادیکالهای آزاد در یکسری مولکولهای بسیار فعال خلاصه می شوند که می توانند به طبقات مختلفی تقسیم شوند:

ذرات اکسیژن باز فعال شده ROS

ذرات نیتروژن فعال شدهRNS¹

ذرات کلرفعال شدهRCS²

برجسته ترین اعضا آنها شامل: سوپر اکسید (O2-) ، رادیکال هیدروکسیل(OH-) رادیکال پیروکسیل (ROO-) در گروه ROS و نیتریک اکسید NO در گروه RNS (17).

همچنین واکنش رادیکالی آزاد به طور اصلی برای مکانیسم های دفاعی میزبانی بوسیله ماکروفاژها و نوتروفیل ها در دیگر سلول های سیستم ایمنی مورد استفاده قرار می گیرد.تولید بیش از حد رادیکالهای آزاد ممکن است سبب آسیب بافتی و یا مرگ سلولی می شود(188و32).

در محیط آزمایشگاه و بدن انسان مشخص شده است که مقدار زیاد رادیکال های آزاد و اکسیژن سبب آسیب DNA می شود(171) و چندین محصول آسیب DNA در ادرار انسان مشخص شده است شامل 8- هیدروکسی داکسی گوانوزین (8-OH-DG) و 8- هیدروکسی آدنین ، و 7- متیل – 8هیدروکسی گوانین(62و189و207و130).

در مجموع آسیب های پروتئینی ایجاد شده توسط ROS در محیطهای طبیعی و داخلی بدن مهم است چرا که بر عملکرد رسپتورها ،آنزیم هاو پروتئین های انتقالی اثر می گذارد و در تخریب هایثانویه دیگر بیومولکول ها از طریق غیر فعال کردن آنزیم های دفاعی آنتی اکسیدانی وآنزیم های باز سازی کننده هم شرکت دارند(21).

1.Reactive Nitrogen Species

2.Reactive Chlorine Species

محصولات نهایی رادیکالهای آزاد به طور محرزو مشخص سبب ایجاد استرس اکسیداتیو می شوند.

آنالیز آنها می تواند در بافت پلاسما و ادرار مشخص شود.

مدارک آزمایشگاهی و کلینیکی نشان می دهد که تولید ROS در هر دو نوع دیابت افزایش می یابد و به نظر می رسد تشکیل ROS یک پیامد مستقیم افزایش قند خون می باشد.

منابع مختلفی می تواند سبب تولید ROS شود ولی به عنوان مهمترین منابع سلول های عروقی بخصوص اندوتلیوم در شرایط افزایش قند خون حتی در بالا رفتن ملایم گلوکز می باشند(171و39و66و199).

همچنین گزارش شده که اتواکسیداسیون گلوکز هم سبب افزایش ROS می شود(210و211).

مشاهدات دیگر پیشنهاد می کند که سیستم اکسیداز ²NADH/¹NADPHیکی دیگر از محل های تولید سوپر اکسید در دیواره رگ می باشد(141و154).

اما یک سوال مهم دیگر این است که استرس اکسیداتیو در بدو بیماری ایجاد می شود یا از عوارضی است که در طولانی مدت ایجاد می شود(171). مدارک اخیر نشان می دهد استرس اکسیداتیو خیلی سریع در جریان ایجاد دیابت، ظهور نمی کند. اما می تواند تحت تاثیر فاکتورهای پاتوژنیک تولید شده در جریان بیماری می باشد(29و30).این منجر به افزایش عمومی حالت پایدار در مقدار ترکیبات کربونیل فعال که بوسیله ی هر دو واکنش اکسیداتیو و غیر اکسیداتیو تشکیل شده اند می شود و سبب افزایش گلیکو اکسیداسیون ولیپواکسیداسیون در پروتئین های بافتی در دیابت می شود که می تواند به عنوان یکی از نتایجافزایش استرس کربونیل دیده شود(30).

1.Nicotineamid adenine dinucleotide phosphate

2.Nicotineamid adenine dinucleotide

اثرات مخرب متابولیسمی دیابت در بدن

اکسیداسیون لیپید ها

در اثر پر اکسیداسیون لیپید ها در اسید های چرب غیر اشباع باعث ترکیب شدن اسید های چرب بارادیکال های آزادی که از دیابت ناشی شده اند می شود. بنیان اسیدهای چرب از حالت طبیعی خارج شده و محصول نهایی اکسیداسیون لیپید ها، تولید پنتان ، اتان و مالون دی آلدهید می باشد(30).

اکسیداسیون پروتئین ها

دراکسیداسیون پروتئین ها بیشترین آسیب به اسید آمینه های پرولین ،سیستئین ،هیستیدین ،آرژنین ومتیونین واردمی شود.اختلال در اسید آمینه های مذکور باعث:1- ایجاد پل عرضی وتجمع پروتئین ها 2-شکستن پروتئین ها وهضم پروتئلیتیک 3-تغییر اسید آمینه وتشکیل گروه کربونیل 4-تغییر فاکتور رونویسی و تغییر بیان ژن می شود(7و6).

اکسیداسیون DNA

آسیب DNAبیشتر در میتوکندری اتفاق می افتد که بصورت:

1-حمله به اسکلت قند- فسفات و شکستن DNA

2-تشکیل بازهای گوانین و آدنین وتغییر باز در هنگام ترمیم و جهش در DNA می شود.

3- اتصال Fe2+به DNA و تولید رادیکال آزاد و تغییر در باز و جهش در .DNA

موتاسیون DNA میتوکندری در بافت های افراد دیابتی گزارش شده است، که نشان دهندهی آسیب میتوکندری مرتبط با استرس اکسیداتیو است(130) .

دفاع های آنتی اکسیدانی ودیابت

به منظور کنترل میزان جریان (ROS) ، سلولهای هوازی یک سیستم دفاعی آنتی اکسیدانت را گسترش داده اند که شامل ترکیبات آنزیماتیک و غیر آنزیماتیک می باشد(196) . سیستم آنتی اکسیدانت شامل مولکولهای آنتی اکسیدانت با وزن مولکولی کم و آنزیم های آنتی اکسیدان متنوع می باشد(138و75و166و215) .

گلوتاتیون،شایعترین پپتید آنتی اکسیدان با وزن مولکولی پایین ، و آنزیم های مرتبط با GSH¹ . مثل گلوتاتیون پراکسیداز (G-Px)²،گلوتاتیون ردوکتاز

(G-Red)³، گلوتاتیون s ترانسفراز (GST)⁴ جزء مهمترین آنزیم های سیستم آنتی اکسیدان سلولی می باشند.

GPX کاتالیز کننده ی احیای هیدروژن پراکسیداز و هیدرو پراکسیداز آلی توسط انتقال الکترونها از GSH و ایجاد ، GSSG می باشد. در حقیقت GSSG سپس توسط آنزیم (G-Red) به GSH تبدیل می شود(161).

آنتی اکسیدان ها از قبیل GSH، ویتامین E، ویتامینC،α-لیپوییک اسید (LA)⁵، تاورین ، فلاونوئیدها ، یوریک اسید ،و آنزیم های مختلف (کاتالاز،سوپر اکسید دیسموتاز(SOD))عوامل داخلی متابولیک هستند که بافتهای بیولوژیک را از آسیب های رادیکال های آزاد حفظ می کنند و به طور چرخه ای توسط مبدل های بیولوژیک بازسازی می شوند(155).

1. Glutathion

2. Glutathion Peroxidase

3. Glutathion Reductase

4. Glutathion S-Transferas

5.Lipoyic Acid

گلوتاتیون

GSHیکی از مهمترین آنتی اکسیدانها در سلول های پستانداران است، که فعالیت های شاخص در بافتهای مختلف دارد(203و132و169و103)، در مکانیسم های بالقوه افزایش قند خون GSH تخلیه و بازسازی آن دچار تخریب می شود، در همین حین این تخلیه سبب ایجاد نوروپاتی به طور مشخص می شود(169و124و101).

ویتامینCوE

ویتامین cیا اسید آسکوربیک به عنوان یک آنتی اکسیدان مهم شناخته شده در پلاسما می باشد

که در واقع اولین دفاع در مقابل پراکسید اسیون لیپید در پلاسما می باشد(70).

ویتامین Eبه عنوان یک آنتی اکسیدان دیگر به دو شکل توکوفرل و توکوترینول می باشد که دو آنتی اکسیدان چربی دوست در ناحیه اگزوژن بافت هستند(63). ایزوفرم ها ی چندگانه توکوفرول شناسایی شده که تنها از لحاظ عملکرد متفاوت بوده و ظرفیت آنتی اکسیدانی آنها تفاوت ندارد مثلاً در بیماریهای رگهای خونی و یا اثرات ضد تکثیرشوندگی وارد عمل می شود. مشخص شده در افراد دیابتی مقدار ویتامین Cو E کم می شود(203).

تااورین( (Taurine

تااورین یک βآمینو اسید با خاصیت آنتی اکسیدان می باشد (212و191و135)، تخلیه تااورین به عنوان یک عامل مهم درایجاد گلیکوسیتوتو کسیتی و استرس اکسیداتیو در بافتهای مختلف اعصاب محیطی پیشنهاد شده است (150و131)، مطالعات آزمایشگاهی نشان داده جایگزین کردن تااورین سبب بهبود کمبود جریان خون عصبی و سرعت جریان عصبی(131) و مقابله با استرس اکسید اتیو می شود(149).

آنزیم های دفاعی آنتی اکسیدانی

ملکول های آنتی اکسیدان دو طرفه ، آنریم های دفاعی آنتی اکسیدان نظیرSOD با ایزوفرم های مختلف ، کاتالاز و GSHپر اکسیداز نقش مهمی در رفع اثرات مضر رادیکال های آزاد در سلول ها، بافت ها و مایعات خارج سلولی دارند(183).تخریب آنها در دیابت و نوروپاتی دیابتی و ارتباط این موضوع با افزایش استرس اکسیداتیو به طور مفصل بررسی شده است(209و116و148).

میزان پایداری و گنجایش آنتی اکسیدان در طول دیابت مزمن به طور چشمگیری بر روی نتیجه ی پیچیدگی های بلند مدت ایجاد شده توسط استرس اکسیداتیو اثر می گذارد(178).

کودزو

معرفی کودزو

کودزو متعلق به خانواده فابسه آ است زیر خانواده پاپیلو نئودیا از تیره فاسولیا زیر تیره گلی سینا و

جنس پورریا می باشد.17 گونه از آن بوسیله (Vander Maesen, 1985)از جنس پورریا کشف شده .هر چند تاکسونومی کودزو هنوز ناشناخته است وبا چندین واژه هم معنی است و چندین گونه مختلف آن کشف شده است

سه گونه مشهور وجود دارد که شامل پورریا مونتانا شامل

P. montana var. lobata (Willd.)

Maesen& SM Almeida,

P. montana var. montana (Loureiro) Maesen,

and P. montana var. chinensis (Bentham) Maesen & SM Almeida

(equivalent to P. thomsonii Benth(Vander Maesen, 1985)

آنها شرح دادند که مشخصات ریخت شناسی این سه گونه خیلی شبیه به هم است اما اندازه گل و میوه آن می تواند آنها را از هم قابل تمایز کند. هرچند برخی نظریه ها اشاره به سه گونه و برخی اشاره به2 یا 3 گونه می کنند میسن و آلمیدا نام رسمی کود زو را در اتحادیه ی بین المللی به ثبت رساندند. اخیرا با آنالیز توالی DNA به این نتیجه رسیدند که رشد بیشتر کود زو در آمریکاست که مربوط به گونه lobata است که از نظر ژنتیکی به چین بر می گردد. هرچند تمایز ژنتیکی بالای بین P. lobata, P. thomsonii and P. Montana دیده می شود .اروپایی ها و استرالیا یی ها گونه لوباتا را از طریق سازمانهای مربوطه گزارش کردند. به علت وجود گونه های مشابهی که در میان گونه های گیاهی واقعی در مناطق مختلف یا برای کشورهای که نیاز به تثبیت و روش های تهیه دارو ها را دارند، در این مقاله کودرو به دو گونه اشاره کرده که معمولا برای تمرین و درمان طب سنتی از آن استفاده می شود .(10

گیاه شناسی کودزو

کودزو یک گیاه بالارونده و دائمی و حالت نیمه چوبی با ساقه های قهوه ای و کرک داراست . شکل ریشه آن گوشت آلود با لوله هایی به طول 2 متر و قطری حدود 18-45 سانتی متر و تا حدود 1 تا 5 متر می تواند در عمق نفوذ کند(16) .

برگ های آن در طول ساقه به طور متناوب با سه کاسبرگ مرتب شده است (38). گل های آن شبیه نخود صورتی مایل به ارغوانی با رنگ زرد در وسط است. آنها بوی معطری دارند به شیرینی انگور و خوشه ها شبیه به انگور آویزان می شوند. میوه های آنها قهوه ای مسطح دانه های پر مو که محتوی 3 تا 10 هسته محتوی دانه های قهو ای مایل به قرمز بیضی شکل هستند و دانه های آن کمی مسطح است. (43)

شکل7-1، lobata Puerariae

تاریخچه استفاده سنتی از گیاه کود زو

ریشه این گیاه ازجمله گیاهان طبی است که اولین بار در تاریخ چین به ثبت رسیده است .(47) این گیاه به نام ژگن و یگن یا ریشه کودزو به ثبت رسیده است . (51)چینی هادر قدیم از کودزو در شعر های قدیمیشان نام بردند. در تاریخ در حدود 1000-500 سال پیش از میلاد، اولین سند ریشه کودزو به عنوان یک گیاه دارویی در یکی از معابد خدایان چینی در زمان سلسله هان که برای درمان بهبود تب، اسهال و استفراغ استفاده می شد کشف شد .(52) بیش از 200 سال بعد از میلاد بودکه از عصاره تهیه شده ریشه کودزو برای درمان سفتی و خشکی گردن و ضد عرق در ناسازگاری با هوای آلوده ا ستفاده شد.

در 600 سال پس از میلاد این بعنوان یک ضد الکل برای کسانی که مشکلات مصرف الکل داشتند توصیه شده بود .(54) طبیعت کودزو سرد و مزه ای شیرین دارد و مورد مصرف آن در شادابی کبد ،قطع اسهال و تقویت تولید مایعات بدن است.(55) بر اساس فارماکوپه جمهوری خلق چین گیاه خشک شده Puerariae Radix ضدتب، اسهال خونی حاد، تشنگی، دیابت، پرفشاری خون ،با دستور دوز مصرفی 15-10 گرم تشخیص داده شد .(56) در زمان دوران جومونگ (400تا 1000 سال قبل از میلاد) کودزو از ژاپن به چین معرفی شدو به عنوان سبد، چمدان بزرگ ، تور ماهیگیری ،و لباس استفاده می شد .(57،58و59) اخیرا در ژاپن از ریشه کودزو برای درمان انواع مختلفی از بیماری ها از جمله بیماریهای درد ناک و اختلالات پریودی استفاده می شود .(60و69

گل کودزو

گل کودزو اولین باربرای درمان مسمومیت الکلی و سوء مصرف الکل و اسهال خونی استفاده شد .(94و96) ،گل گیاه پورریا معمولا اشاره به گلهای به دست آمده از پورریا لوباتا دارد اما آن ممکن است گاهی اوقات از زیر مجموعه های پورریا تامسو نیا نیز باشد .(99و100) آنالیز شیمیایی این دو گونه از گلهای کودزو نشان داد که محتوی مقدار زیادی ساپونین و ایزو فلاونین است. مجموع ساپونین بدست آمده از پورریا لوباتا خیلی شبیه به پورریا تامسونیا است. در حالی که مقدار ایزو فلاون بدست آمده از پورریا تامسونیا متفاوت بود(102و105) . ایزو فلاون های عمده در گلهای پورریا تامسونیا تکتو ریئین و تکتو ریجی می باشد(105) ، در صورتی که گل های پورریا لوباتا دارای کاکالیدی می باشد(106) . مطالعات اخیر نشان داده است که متانول یا آب استخراج شده از گلهای کود زو حاوی اثرات پایین آورنده قندخون ،چربی و به عنوان یک آنتی اکسیدان محافظ سلو لهای کبد، ضد جنون ، تاثیرات استروژنی و ضد سرطان می باشد .(107)

پوررین

پوررین یکی از اصلی ترین اجزاء ترکیب ریشه کودزو است(108) . در خصوص کاربرد کلینیکی آن به سه شکل عمده وجود دارد .1- تزریقی،2-کپسول و3- قرص .در چین.تزریق آن برای درمان بیماریهای قلبی عروقی، آنژین صدری، آنفاراکتوس ،انسداد عروق کلیه و کری ناگهانی ، بیماریهای مغزی، آماس ماهیچه قلب و دیابت ، به طور گسترده ای استفاده شده است (109) . همچنین پوررین در درمان های مکمل با دیگر علوم پزشکی استفاده می شود و دوز پیشنهادی 400تا 600 میلی گرم به مدت 10 تا 15 روز است. هر کپسول پوررین حاوی 80میلی گرم است که هر 2کپسول برای سه وعده در روز پیشنهاد می شود. قرص های پوررین بیشتر در دسترس هستند به علت اینکه کمتر در آب حل می شوند.(108)

شیمی گیاهی ریشه کود زو :

اصلی ترین ترکیبات ریشه کود زو

کودزو سرشار از ترکیبات پلی فنولیک است که شامل ایزو فلاون ها ،ایزو فلاون ها ی گلیکوزیدی ، کومارین ها ،پوراروز ، 2 بوتیل اینولید ها و مشتقاتشان می باشد.

ایزو فلاون ها:ایزو فلاون ها ی گلیکوزیدی از اصلی ترین ترکیبات موجودات زنده می باشند اثردارویی پییرین و دادزین بطور گسترده مورد تحقیق قرار گرفته است. (106)

پوررین از فراوان ترین متابولیت های فرعی است که اولین بار در ریشه گونه لوباتا کشف و جدا شده است (107). دیادزین و اگلی کن دیادزین در سویبن تشحیص داده شد. (111)

از آنجایی که دیگر ترکیباتی مانند فورمونو نتین و جنستین در گیاهانی از خانواده لگومینوز توزیع شده است(112) .بعلاوه اولننی نوع تری ترپنها ترترپنویید گلیکوزید های دارند که در ریشه کود زو شناسایی شده است . به نام کودزو ساپونین، کودزو ساپوژنول و سویا ساپوژنول . سویا ساپونول ترکیبی از کودزو ساپونین sa1-4وسویا ساپونینa3 . همچنین گلیکولیز اگلی کن کودزو ساپوژنول به شکل های کودزو ساپونین .(106)

بعلاوه ریشه کودزو حاوی مزه شیرین ، عطر ملایم شراب میوه را دارد. که این به خاطر داشتن و بخار شدن ترکیباتی همچون متیل پالمیتات (42.2 درصد ) متیل استارات 5.2 درصد 2 متوکسی اتیل استات 4.8 درصد استیل کربانول 4.5 درصد و بوتانوئیک اسید 4.1 درصد (113) همچنین آنها تاثیر کمی می گذارد بر ساختارشان که شامل 5 متیل هیدرانتون، توبروسین، کولین، استیل کولین کلوراید، دمانیتول ، گلیسرول 1 مونوتتراکورانوات ،ای کوزانوئیک اسید، هگزاد کانوییک اسید، تترا کوزانوییک اسید -2، 3-د (+)پی نی تول(115و118)

تاکید بر تغییرات فصلی و روشهای فراوری برای ترکیبات اصلی

عموما ریشه کودزو در فصول زمستان و پاییز برداشت می شود . کهن سالان چینی معتقد هستند حجم محصول برداشت شده در این فصول قابل مقایسه با فصول دیگر نیست. (119)

اثبات شده است مجموع ایزوفلاونیدهای مهم در هفت برداشت(3_-hydroxypuerarin, puerarin, 3_-methoxypuerarin,daidzin, genistin, formononetin-7-glucoside and daidzein در کمترین مقدار، از آپریل تا آگوست است . (دوره گل دهی )این محصول از اکتبر تا دسامبرافزایش پیدا می کند و در زمان دوره گل دهی و در پایان ژانویه نهایتا گیاه به دوره رکود خودش نزدیک می شود. بعلاوه پیشنهاد می گردد که بهترین زمان برای برداشت ریشه کود زو این است که 3 سال از عمرش گذشته باشد که در آن زمان مقدار ایزو فلاونید ها در بالاترین مقدار خودش می باشد .(119)

معمولا 2 روش برای برداشت کود زو وجود دارد

1-ریشه های تازه کود زو را داخل مکعب ها و یا اسلاید های ریخته و بوسیله هوا و نور خورشید خشک می کنیم .

2- ریشه های تازه را به وسیله گاز گوگرد خشک و به داخل مکعب و یا اسلایدها بریزیم

قابل توجه اینکه در هر دو روش هیچ تغییر ی در مقدار و کیفیت پیوررین ایجاد نمی شود . هرچند در بیشتر تحقیقات به این نکته اشاره و تاکید شده است که گاز گو گرد برای ترکیبات اصلی فلاونید ها لازم و ضروری است(127و129)

اثرات دارویی ریشه کودزو

اثر آن بر سیستم قلبی عروقی

ریشه کودزو اغلب دارای فرمول گیاهی است که برای درمان بیماریهای قلبی عروقی استفاده می شود . برای مثال فشار خون . ما معتقد هستیم که ایزو فلاون پیوررین پاسخ درمانی مناسبی است در سیستم قلبی عروقی . و اثر آن در چندین کشت سلولی که مدل های حیوانی دچار اختلال قلبی بودن اثبات شده است.

ضد پر فشاری خون

اولین بارتاثیر پورریا برضد پرفشاری خون در سال 1980 گزارش شده است و آن قطعا مربوط به استفاده از طب سنتی از ریشه کودزو است. آنها اشاره کردند عصاره پورریا اثر ضد پر فشاری خون دارد و همچنین باعث مهار سلولهای بتا آدرنوسپتور می شوند . (139)

در گربه ها پیوررین ایزوپرلین را بلوک می کند و باعث القاء تاکی کاردی و پر فشاری و کم شدن بازده قلبی وفشارعروق کاروتیدونازک شدن آن می شودوبه وسیله ریزرپین کنترل می شود . (142)

در حقیقت پوررین بشکل قابل ملاحظه ای اثر آدرنالین را کاهش می دهد . و فاصله prوqtدر القاء الکترو کاردیو گرافی را بوسیله ایزو پرینالین طولانی می کند. (152)

رگ گشایی :

پوررین انقباض حلقه شاهرگی را بوسیله نور آدرنالین از بین می برد. ( 1 میلی مول در لیتر )که آن وابسته به روش انجامش می باشد. نتایج این تحقیق نشان داد که عملکرد پوررین از طریق غشای داخلی وابسته به سیستم نیتریک اکساید وATPحساس به کانال های پتاسیمی است(158) .در مطا لعات دیگر نیز نشان داده است که پوررین اثر کاهنده در انقباظ حلقه شریانی بوسیله القاء فنیل افرین در رت ها ایجاد می کند . نکته قابل توجه این که پوررین اثر زیادی بر ضد گرفتگی های شریانی دارد.(159)

ضد کم خونی

تاثیر پوررین در محافظت از سیستم قلبی عروقی در مقابل کم خونی و تزریق خون در آزمایشگاه و در خارج از آزمایشگاه به طور وسیعی مورد بررسی قرار گرفته است . قلب موش ها رادر مقابل کم خونی به مدت 30 دقیقه و به دنبال آن تا 120 دقیقه قرار دادیم. پوررین تاثیر منفی بر انقباض قلب در یک دوز مورد نظرداشت. (50 اکی والان در 24 میلی مول . )(160)

تاثیر در سیستم مغزی عروقی

ضربه یکی از عوامل ایجاد دیابت است و یکی از مهمترین علل مرگ در سرتاسر جهان می باشد(176) . تزریق و تجویز پوررین در چین یکی از متداول ترین درمانها در درمان کم خونی های حاد می باشد . در چندین مدل حیوانی و کشت سلولی نشان داده شده است که در اختلالات مغزی، پوررین به عنوان یک محافظ عصبی عمل می کند . (177و186)

تاثیر انبساطی بر عروق مغز

انقباض عروق مغزی مایع سد بین مغزی خونی را کاهش می دهد .و عروق خونی مغری را در بخش جلویی و میانی افزایش می دهد. این تاثیرات در 5 دقیقه شروع می شد و نهایتا به 30 دقیقه می رسد و برای 80 تا 90 دقیقه هم بعد از استفاده از پوررین ثابت می ماند. تغییرات رو به کاهش بود اما آنقدر نبود که تغییر قابل ملاحظه ای در دیاستول و سیستول قلبی ایجاد کند. (175) نتیجه اینکه فواید پوررین در بهبود چرخه خونی مغزی نشان داده شده است که می تواند در جهت کمک به بهبود سر در د و میگرن نیز مفید باشد .

تاثیر آنتی آپوپتوزی

وقتی اسکمیای مغزی رخ می دهد خون رسانی به مغز قطع می شود . سلولهای مغزی اکسیژن و گلوکز لازم برای فرایند مغزی نداشته و یک اتفاق پاتولوژیک که همان آسیب و مرگ مغزی است رخ می دهد .(176)

این اسکیمیا به شکل آبشاری سطح کلسیم داخل سلولی را بالا می برد و سلو ل دچار مسمومیت می شود . شیوع افسردگی ، تولید رادیکال های آزاد باعث التهاب و نهایتاآپوپتوزمی شود . (177) در چندین مطالعات آزمایشگاهی محافظت عصبی پیوررین در مقابل اسکیمیا و اسکیمیایی که منجر به القاء آپوپتوز می شود اثبات شده است .(186،192،193و195)

تاثیر بر دیابت

اخیرا کنترل و در مان دیابت و عوارض ناشی از آن در نظر دارو سازها با اهمیت شده است. ریشه کودزو در درمان و مدیریت بیماری دیابت به شکل سنتی برای هزاران سال است که رواج دارد و شاهد این ماجرا تجمع مقدار زیادی از ایزو فلاونید ها به ویژه پوررین است که تأثیر به سزایی در درمان دیابت دارد که در انواعی از مد لهای حیوانی اشاره شده است . (197و198)

تأثیرکودزو در متابولیسم لیپید

اثرات کودزو بر متابولیسم لیپید در حیوانات و انسان ارزیابی شده است . در رت های تغذیه شده با رژیم پرچرب، کودزو باعث کاهش تری گلسیرید سرم می شود. تری گلسیرید ذخیره شده در کبد و ماهیچه به طور مشخصی کاهش می یابد و چربی کبدی (کبد چرب) بوسیله کودزو پیشگیری می شود.علاوه بر فعالیت کودزو در رت های چاق و دیابتی ، این ماده باعث کاهش ¹FFA سرم در رت های سالم هم می شود . به تازگی کودزو به عنوان یک کاهنده کلسترول نیز معرفی شده است. .

دریافت فایل

بررسی اثر ریشه کودزو بر اختلالات شناختی و حرکتی درموش های صحرایی نر دیابتی شده با استرپتوزوتوسین

یاهو مارکت چهارشنبه 15 آذر 1396 ساعت 17:37

0 نظر

دانلود پاورپوینت اصول طراحی بیمارستان در64 اسلاید

در این پروژه پاورپوینت اصول طراحی بیمارستان در 64 اسلایدبه طور کامل و جامع و توضیحات کاربردی طبق موارد زیر ارایه شده است:

1- بررسی احتیاجات و خواسته های یک بیمارستان

2- انتخاب زمین بیمارستان

3- سطوح بیمارستان ها و اندازه های آن

4- انواع بیمارستان ها بر اساس عملکرد و تعداد تخت ها

5- تقسیم بندی بخش ها

6- بطور کلی هر بیمارستان دارای چهار بخش زیر است

7- معماری بیمارستان

8- انواع بیمارستانها

9- بیمارستانهای دانشگاهی

10- مفهوم طرح ریزی

11- مسیریابی

12- اتاقهای جراحی اصلی

13- اتاق بیهوشی

14- اتاق ترخیص بیهوشی

15- اتاق شستشو

16- اتاق اشیاء استریل

17- اتاق تجهیزات

18- اتاق زیر مجموعه استریل

19- اتاق گچ گیری

20- فعالیتهای جنبی

21- اتاق پرستارها

22- محل کار پرستارها

23- اتاق گزارشات

24- داروخانه

25- اتاق نظافت

26- جایگاه تختهای تمیز

27- آبریزگاه

28- ملزومات اتاق بازگشت هوشیاری

29- رعایت نکات ایمنی در جراحی

30- روشنایی

31- استریل‌سازی مرکزی

32- بخش مراقبتهای ویژه

33- ترتیب

34- بخش‌های مراقبت

35- دپارتمانهای مراقبت

36- استاندارد ها:

37- استاندارد تخت بیمارستان

38- استاندارد راهروها

39- جدول حداقل اندازه استاندارد اتاق ها

40- بخش قلب و عروق

41- توضیح چند اصطلاح این بخش

42- بخش تخصصی قلب و عروق

43- بخش جراحی و قسمت های مختلف آن

پذیرش

رختکن پرسنل

ریکاوری

اینتنسیوکار

آماده کردن

محل استریل

شستشو

اتاق عمل

شستن بعد از عمل

محل وسائل و تجهیزات ( اتاق ریکاوری باید دارای دستگاههای پایش نوار قلب و همودینامیک –احیای قلبی ریوی - ضربان ساز تشخیص درمان اریتمی ها – سیستم گردش خون ائورت به کمک بالن و ... )

سائر اتاق های مورد نیاز و ...

44- جدول استانداردهای مختلف بخش جراحی و حداقل فضای مورد نیاز به مترمربع

45- بخش کاتتریزاسیون

46- استانداردهای بخش کاتتریزاسیون

-اتاق نظارت

- اتاق بایگانی فیلم ها

- اتق کنفرانس

- کتابخانه و اتاق مطالعه

-وسایل کمک آموزشی و بایگانی مربوط به آنها

-سیستم تلفنی اورژانس باید در اتاق ریکاوری و اتاقی که کاتتریزاسیون در آن جا انجام می شود وجود داشته باشد

دریافت فایل

دانلود پاورپوینت اصول طراحی بیمارستان در64 اسلاید

یاهو مارکت چهارشنبه 15 آذر 1396 ساعت 17:36

0 نظر

بایگانی

جستجو